疤痕妊娠的超聲誤診分析

廈門大學附屬婦女兒童醫院超聲醫學科 （福建 廈門 361000）

內容提要： 目的：為降低疤痕妊娠超聲診斷的誤診率，分析疤痕妊娠誤診患者和確診患者超聲圖像，總結診斷經驗。方法：回顧分析88例確診和21例誤診的超聲圖像特征和臨床資料。結果：確診組和漏診組的臨床孕周、有無腹痛、陰道流血癥狀對比無統計學意義；超聲檢查途徑、妊娠囊大小比較有統計學意義。妊娠囊形態異常是診斷率最高的超聲征象。結論：選擇經陰道探查，粘連嚴重時聯合經腹部探查，觀察妊娠囊或囊腔形態是否異常，能提高初診檢查者的敏感度，反復檢查，觀察疤痕處絨毛植入、滋養血流信號能盡量避免疤痕妊娠的誤診。

子宮疤痕妊娠是妊娠囊種植于先前的剖宮產疤痕處，侵犯子宮疤痕處肌層或疤痕組織，發生率與剖宮產率密切相關；隨著我國剖宮產率的提升及二胎政策的開放，疤痕妊娠的發生率逐漸提高。本文分析誤診疤痕妊娠的聲像圖表現，總結診斷經驗，幫助臨床更好地管理妊娠并發癥。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月～2019年12月在本院超聲或手術確診為疤痕妊娠的患者109例，其中初診時診斷正確患者88例，誤診患者21例（8例診斷宮腔下段妊娠，12例診斷宮內妊娠，1例診斷宮頸妊娠），年齡22～45歲。孕周32～91d，平均50d。

1.2 研究方法

使用GE Voluson E8、aloka彩色超聲診斷儀，探頭頻率分別為3.5～6.5mHz變頻探頭及7.5mHz高頻陰道探頭。回顧分析88例正確診斷者及21例誤診患者的初診的超聲圖像，記錄探查方式、妊娠囊大小、妊娠囊形態及囊腔形態、疤痕處有無血流信號。

1.3 統計學分析

采用SPSS10.0統計軟件分析，組間比較計量資料用獨立樣本t檢驗，計數資料兩樣本率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 確診組和誤診組的臨床資料及基本超聲資料

兩組的臨床孕周、有無腹痛、陰道流血癥狀比較無統計學意義。超聲檢查途徑、妊娠囊大小比較有統計學意義，見表1。

表1. 確診組和誤診組的臨床資料及基本超聲資料

2.2 21例誤診初診時的疤痕妊娠征象：“妊娠囊位置位于宮腔下段”診斷率為8/21；“疤痕處肌層滋養血流信號”診斷率為5/21：“妊娠囊或囊腔下緣呈銳角”診斷率為19/21。

2.3 圖1顯示剖宮產粘連嚴重時，宮頸拉長，凸陣探頭顯示疤痕妊娠及彩色血流顯像。

圖2實線顯示疤痕妊娠妊娠囊形狀，虛線顯示囊腔下緣呈銳角形狀。

3.討論

疤痕妊娠誤診為正常妊娠而盲目行人工流產術時，易引起陰道大出血[1]；任其自然發展可能造成孕期胎盤粘連植入、兇險型前置胎盤，甚至子宮破裂等嚴重并發癥，我國對于疤痕妊娠的處理建議為早診斷、早治療[2]。疤痕妊娠臨床癥狀無特異性（表1），主要依賴超聲影像學檢查。

疤痕妊娠常用診斷標準是：（1）宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；（2）子宮前壁下段切口處可見妊娠囊或混合回聲團塊；（3）子宮前壁下段切口處肌層明顯變薄，甚至消失；（4）彩色多普勒顯示妊娠囊周邊豐富血流信號。國外文獻報道超聲檢查疤痕妊娠的診斷率為86%，本資料中診斷率為82%，與國內外文獻報道相符[3,4]。疤痕妊娠最佳診斷時期是5～7周，7周后妊娠囊增大部分上移至宮腔，若檢查者忽略剖宮產病史，以常用標準可能誤診部分位于宮腔內的疤痕妊娠[5]。Timor-Tritsch IE等提出疤痕妊娠的絨毛植入表現為滋養細胞對子宮肌層的侵犯浸潤，妊娠囊增大時可上移并填滿整個宮腔，但早期種植的絨毛停留在疤痕處，發展為植入等胎盤粘連綜合征的表現[6]；疤痕處肌層是否有絨毛植入是部分型疤痕妊娠與宮內妊娠的鑒別要點，是減少疤痕妊娠誤診率的關鍵。

血流信號顯示需檢查者有所懷疑時主動調節儀器才能獲得良好的顯示。在鑒別疤痕妊娠及自然流產或宮頸妊娠時，彩色多普勒具有重要鑒別診斷意義[7]；但部分孕周小的Ⅰ型疤痕妊娠或妊娠囊很小時，周圍滋養血管尚未完全發育，易誤診為宮腔下段妊娠。觀察妊娠囊及囊腔形態是否出現異常，與妊娠囊位置及疤痕肌層血流顯示相比，診斷率優于后二者。有病例因妊娠囊腔下部分變窄消失造成妊娠囊下緣未達疤痕處的錯覺，但此時囊腔形態依然呈銳角（圖2）。本研究認為需同時關注妊娠囊及囊腔的形態。

本研究確診組中經陰道超聲檢查的比率較誤診組高，與文獻結果相似[8]。經腹部超聲因深度、增益補償等因素，嵌入疤痕處的絨毛與周圍子宮蛻膜灰度一致時，導致檢查者忽視了疤痕處絨毛植入。本資料另有4例因子宮前壁下段嚴重粘連于前腹壁時，受前腹部氣體干擾顯示不理想而導致初診誤診，使用凸陣探頭反而能更清楚把握妊娠囊與疤痕處關系（圖1）。

本研究疤痕妊娠漏診例數有限，各種征象的特異性、敏感性需要更大樣本的研究，其中血流信號顯示診斷率并不能代表該征象真實診斷率，因本研究初診檢查者對疤痕妊娠的警惕性不足，部分病例并未使用多普勒彩色血流顯示。

綜上所述，超聲檢查途徑、妊娠囊大小影響疤痕妊娠的診斷，經陰道探查方式，粘連嚴重時聯合經腹部探查，觀察妊娠囊或囊腔形態是否異常，能提高初診檢查者的敏感度，反復檢查，觀察疤痕處絨毛植入、滋養血流信號能盡量避免疤痕妊娠的誤診。

圖1. 剖宮產粘連者疤痕妊娠凸振探頭顯示圖

圖2.妊娠囊形態及囊腔內形態示意圖