2型糖尿病管理模式研究進展

趙利娟 陳珵

摘 要 糖尿病是一種非常常見的慢性病，不僅給患者的日常生活帶來很大影響。也給家庭、社會等帶來比較沉重的負擔。對于糖尿病，一方面需采取藥物治療，另一方面也需要自我管理及個體化管理。雖國內外很多糖尿病社區管理模式都取得了一定的效果，但是仍存在一定的問題。對于糖尿病的綜合防治的發展形勢依舊非常嚴峻，還需要給予進一步的關注。

關鍵詞 2型糖尿??；疾病管理；模式

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）02-0054-05

*基金項目：上海市徐匯區科委面上項目（SHXH201825）

Research progress of management mode of type 2 diabetes

ZHAO Lijuan1， CHEN Cheng2（1. Department of General Practice of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200230， China ； 2. Preventive and Health Care Department of Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Diabetes is a very common chronic disease， which has a great impact on patients daily life. It also brings heavy burden to family and society. For diabetes， medication is needed on the one hand， and self-management and individualized management are also needed on the other. Although many diabetes community management modes at home and abroad have achieved certain results， there are still some problems. The development situation of comprehensive prevention and treatment of diabetes is still very serious， which needs further attention.

KEY WORDS type 2 diabetes； disease management； mode

糖尿病是內分泌系統的一種常見病。在人口老齡化的不斷推進和生活方式的持續性變化下，糖尿病的患病率越來越高。根據世界糖尿病聯盟組織的有關數據，至2017年在超過20歲而低于79歲的人群中，2型糖尿病人數達到了1.144億，居世界第一[1]。據世界衛生組織預測，到2025年我國的2型糖尿病病患數量將大于1.3億；且在所有疾病的醫療成本中的比例將達到40%[2]。《中國成人糖尿病流行與控制現狀》指出，中國超過18歲的人群的糖尿病發生率為11.6%。糖尿病知曉率，治療率以及控制率分別是36.5%，32.2%和49.2%[3]。由此可見，糖尿病及其并發癥的治療不僅影響患者生活水平，給患者家庭、社會等也帶來比較突出的經濟壓力。

我國的糖尿病基層防治工作在2009年得到推廣與實施，而服務的核心內容為篩查糖尿病以及糖尿病人群的健康檢查和家庭隨訪等。對糖尿病患者家庭隨訪的主要內容是監測血糖、了解日常行為的危險因素以及具體治療情況等，并在隨訪過程中推進健康教育與分類干預等[4]。2015年起，糖尿病已經成為我國分級診療的重點疾病之一，依賴于家庭醫生的簽約政策，對推進基層防治服務具有積極意義[4]。在家庭醫生的簽約服務方面，上海在2018年進一步推行“1+1+1”簽約制度和慢病延伸處方等舉措，使社區糖尿病防治工作取得重大進展。我國糖尿病的管理率達到了45%，但規范管理率僅為16.7%[4]。糖尿病管理工作需要多方面的力量共同配合，實施綜合防治管理策略。糖尿病管理模式很多，受多重因素的影響，管理效果和管理質量還有待進一步改善。本文就國內外糖尿病管理模式做如下綜述。

1 國外的糖尿病管理模式

國外糖尿病管理的社區模式比較成熟，主要是通過全科醫生在社區中進行管理。芬蘭、英國、加拿大等國家的研究證實，在社區開展健康促進是預防和控制慢性病的最佳策略[5]。西方國家人口密度低，采用集中授課和集中訪視的方式進行管理可以保證管理的個體化，關注細節，保證管理有效，有序，持續地進行。

美國糖尿病協會（ADA）2015年發布了“Standards of Medical Care in Diabetes-2015”，根據該協會的主要目標進一步明確糖尿病患者的具體管理內容以及治療目標，并對臨床治療效果進行評估[6]。國際糖尿病聯盟（DIF）提出，2型糖尿病的主要管理模式為A級證據支持模式[6]。CCM（chronic care model）模式是Wagner團隊在上個世紀90年代末期提出的[6]，該模式可以為糖尿病患者的病情控制提供有利條件。從CCM模式的內容可以發現，其屬于一種創新的干預機制。在該模式的實施下，糖尿病患者的治療已經實現了從被動到主動的轉變。CCM包含的6個基礎性元素：（1）轉變管理模式。即實現從被動到主動的有效轉變。讓糖尿病患者積極參與預防，在患者與團隊有效的協作；（2）支持自我管理。通過內部支持體系的建設，全方位提高數據利用率；（3）支持決策。充分利用管理指南，并遵循相應的醫學原則；（4）登記和查閱信息的系統。對糖尿病患者進行信息登記，了解其糖尿病的病情，充分提升團隊管理的質量；（5）發揮社區資源價值，有效實施公共政策。明確社區資源以及各項公共政策在糖尿病防治中的重要性，并不斷完善；（6）堅持以患者為中心的主導性原則。在CCM模式中，患者是核心，需要充分結合患者的意愿、文化層次、個人體質以及家庭情況等開展自我管理工作，不斷提高教育質量，為廣大患者提供持續性的健康教育，充分增強糖尿病患者的綜合治療效果。在自我管理過程中，每一個團隊成員包括主治醫生、護理工作者、藥師以及社區工作者等分工比較明確，且和患者建立和諧的互動關系，這可以為糖尿病的治療提供關鍵性支持。CCM模式的最終管理目標為控制血壓、降低血糖和穩定血脂[7]。

英國也強調自我管理，同時強化對護士以及全科醫師的培訓。通過優化全科醫學管理體系與服務系統，讓糖尿病患者的病情得到科學地監測與治療；同時還通過發放一系列糖尿病防治手冊對糖尿病患者進行飲食教育，讓患者掌握更豐富的知識，提高糖尿病患者的自我管理水平，使各項生理和心理狀態指標得到優化[8]。

上述管理模式強調自我管理及團隊協作的重要性。但是團隊協作需要多方面資源的整合及專業知識的培訓，以便給予患者及時，有效、全面的專業指導，但實施上存在一定困難。

2 我國的糖尿病管理模式及經驗

2.1 以醫院為中心的管理模式

以醫院為中心的控制體系是利用綜合性醫院的資源優勢，在醫院內設立糖尿病管理中心、糖尿病?？崎T診、以及健康教育中心，對糖尿病患者給予專業的糖尿病相關知識和指導，促使患者改變不合理的生活方式、不良行為習慣，調整心態，干預危險因素，達到管理目的。上海仁濟醫院、香港瑪麗醫院、浙江大學附屬邵逸夫醫院等國內三級醫院較早就開始嘗試以醫院為主體的糖尿病患者管理模式[9-11]。如浙江大學附屬邵逸夫醫院參照美國羅馬琳達大學醫學中心的教育與管理模式，對糖尿病患者進行團隊管理，團隊由醫生、護士、營養師等人員構成，立足于專業差異化視野開展共同管理。患者在服藥，運動，飲食指導等方面可以得到全面指導，有利于提高治療依從性[11]。在這類管理模式的應用下，?？漆t生是主體，能保證糖尿病相關知識的準確及權威，但是這種管理方式受到患者依從性的影響較大，三級醫院患者多來自全國各省市，流動性大，管理無法持續進行。三級醫院醫生工作量巨大，很難確保有足夠的醫患交流的時間來做到個體化的指導和管理。

2.2 以社區為中心的管理模式

目前，針對糖尿病的公共衛生和醫療服務已在我國各個社區實施，各社區也積極優化糖尿病的管理模式。上海、北京、深圳等率先嘗試應用社區的衛生服務機構對糖尿病進行健康與綜合管理，充分提高衛生資源的利用率[12-14]；且社區管理的形式比較靈活，如社區團隊模式[15-16]、家庭醫生制服務模式[17-18]、家庭管理模式[19]、“1+1+1”家庭醫生簽約模式[20]等。上海在2011年正式推廣家庭醫生政策，組建由家庭醫生，社區護士，公共衛生服務者組成的團隊，充分提高團隊參與水平，為廣大糖尿病患者提供更加全面和連續的衛生服務。對糖尿病患者開展飲食和運動的教育指導，強化用藥監督和血糖監測，積極采取心理指導措施并不斷推進生活護理方案，有利于改善患者血糖，延緩并發癥的發生發展。上海市人民政府2015年頒布了《關于進一步推進本市社區服務綜合改革與發展的指導意見》，同時也出臺有關的8項配套文件，全市啟動“三醫聯動”下的“1+1+1”家庭醫生簽約模式，在自愿原則下，患者與家庭醫生團隊簽訂服務協議；家庭醫生團隊以家庭為單位，為患者提供連貫性的衛生服務[21]。在“1+1+1”簽約模式下，社區首診、門診預約、雙向轉診等的就診次數逐漸減少，降低了醫療成本，緩解了三級醫院的壓力，從真正意義上解決看病難與看病貴的問題。家庭醫生的團隊服務可以更好地監測糖尿病患者的血糖與血脂狀況，提高了患者的藥物治療的依從性與血糖的控制水平，改善了生活質量[22-25]?；颊咴诤灱s后可以獲得延伸處方和長處方服務，減少了患者的醫院就診次數，降低了醫療成本，患者接受度比較高[26-27]。將社區作為中心的糖尿病管理模式已經取得一些成效。社區以慢性病患者居多，由于就診便利及醫療費用支出比例少，患者的依從性高，有利于管理的持續進行。但社區技術力量相對有限，醫務工作者的糖尿病管理專業知識儲備及更新不足，管理質量無法得到很好的控制，還需要家庭醫生團隊人員不斷學習，提高專業技術能力。

2.3 社區、疾病預防控制中心（疾控中心）、醫院“三位一體”模式

2004年，上海開始試行社區、疾控中心、醫院“三位一體”慢病管理模式，參與機構包括市與區級的疾控中心以及社區衛生服務部門。疾控中心對社區糖尿病相關管理工作進行部署，并落實隨訪管理制度，通過質量控制、績效考核、具體分析以及防治優化等措施提高糖尿病管理效果。二、三級醫院協同疾控機構共同指導社區開展健康教育，危險因素控制，疾病篩查、管理、康復的全程健康管理服務。社區衛生服務中心需要立足于本社區的具體狀況，根據上級部門的防治工作安排與部署，不斷優化和組織實施糖尿病管理工作，并加強效果評價。社區醫生以及護士需要參與到糖尿病的社區管理中。對于這種管理模式來說，有助于為糖尿病患者提供優質服務，但同時因為部分制度的操作性比較薄弱，導致在實踐中存在著合理性低的問題，管理者以完成數據要求為任務，缺乏主動服務積極性，降低了患者的依從性[28]，管理效果不理想。

2.4 醫院-社區一體化管理模式

醫院-社區一體化管理模式是指綜合醫院和社區衛生服務中心共同承擔糖尿病管理工作。強調二、三級醫院對基層醫療機構的技術支持以及醫院和基層醫療機構服務管理上的無縫鏈接。綜合醫院有技術優勢，社區衛生服務中心也存在著患者數量的基本優勢。近年“醫聯體”的建設不斷完善，不僅可以實現雙向轉診，還可對綜合醫院和社區的對接提供了完善的平臺，這可促進社區精細化服務水平的提升，讓社區糖尿病的綜合預防效果得到提高。例如，在上海市第六人民醫院的賈偉平教授在2007年提出了利用轉化醫學來落實目前研究成果的方法，試圖將相關研究成果充分應用于糖尿病的社區醫療服務中，并首次推行醫院與社區的一體化管理模式，建立相應培訓制度以及梯度轉診政策，在社區構建高素質醫療護理小組，對糖尿病和并發癥進行篩查。這種模式有助于提高社區的糖尿病防治水平[29]。

2007年上海市第六人民醫院與上海曹楊社區衛生服務中心率先創建了糖尿病一體化的無縫化管理模式。曹楊社區衛生服務中心派出醫生、護士骨干到上海市第六人民醫院的糖尿病診治中心接受糖尿病防治技能訓練3個月，然后回到社區為糖尿病患者建立檔案和開展規范管理。管理1年后，患者的血糖達標率從8.9%提升到31.7%；慢性并發癥檢查率從9.9%上升到42.6%；糖尿病知曉率從60%提升到90%[30]。醫院與社區的一體化管理方案可以控制2型糖尿病病情，優化其各項代謝指標[31]。該管理模式可以有效提升管理患者的防治效果，提高社區糖尿病綜合防治能力[29]。北京同仁醫院也在崔各莊社區衛生服務中心探索社區一體化管理模式，通過成功培養糖尿病規范化管理醫師隊伍，患者的健康意識和治療依從性明顯提升，緩解了患者看病難的問題，提升了居民對社區衛生服務中心的信任度[32]。但這種模式是一種疏松管理體系，且以項目研究為抓手，雙方的配合主動性和連續性有待完善。

2.5 以患者為中心的團隊管理模式

在以患者作為中心的特殊性團隊管理模式中，以強調醫患雙方共同參與，強調患者自我管理。2012年廈門市開始推行“?？漆t生+全科醫生+健康管理師”的“三師共管”模式，以患者為中心，?？漆t師為主要指導人員，并在全科醫師和健康管理師的參與下對糖尿病患者開展全面的管理[33]。廈門市提出的這種糖尿病管理模式可以更好地控制患者血糖，提高患者對相關知識的掌握程度，逐步優化糖尿病的自我管理模式，改善社區患者首診和雙向轉診意愿以及控制疾病負擔的效果比較突出[34]。然而，“三師共管”模式面臨的挑戰也不少。首先，需要醫保政策的大力支持，其次，需要建立糖尿病分層管理的標準和體系，需要全科醫師和健康管理師的培養體系與改善。有限的人力和需管理的大量患者之間存在的矛盾。

3 討論與展望

糖尿病管理效果受到多種因素影響，患者的日常生活習慣與自我管理能力對糖尿病的控制效果影響很大。目前教育模式固定，教育內容過于單一化，缺乏針對性。患者的教育背景與文化水平差異，對疾病的理解與認知可能出現偏差，對于糖尿病知識的掌握程度以及治療的依從性有所不同，自我管理能力欠缺。自我管理能力與一個人的學歷、年齡、認知、知識以及對健康生活的追求都有很大關系。雖國內外各種糖尿病管理模式都取得了一定的效果，但是仍存在一定問題，問題的關鍵是不能做到個體化管理。個體化管理不僅需要專業的知識，還需要全科醫學的理念，在對患者進行專業知識指導的同時需給予心理疏導。改變一個人的想法，讓他接受知識并不難，但是改變一個人的行為習慣卻很難，在糖尿病管理的過程中需要強化個體化管理以達到管理目的。但管理人員不足，而患者人數龐大，為有效緩解此矛盾需要分層管理，制定個體化的治療方案才更有利于利用有限的資源促進患者的血糖達標。

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