“全-專”結合團隊社區管理穩定期慢性阻塞性肺疾病的效果評價

黃雙慶 潘宇峰 周敏 易碧慧 朱莉 湯文珺

摘 要 目的：評價“全-專”結合團隊社區管理穩定期慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的效果。方法：以2019年9月上海市寶山區淞南鎮慢阻肺高危人群篩查被確診的100例穩定期慢阻肺患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為管理組和常規組，常規組患者接受全科普通門診基本診療，管理組患者與家庭醫生“1+1+1”簽約服務，接受“全-專”結合團隊規范化（規范藥物治療和非藥物治療）管理。管理時間為12個月，觀察兩組患者的肺功能、呼吸癥狀、焦慮、生活質量等的變化情況。結果：管理12個月后，管理組的FVC值、CAT和mMRC癥狀評估、焦慮和生活質量評分、慢阻肺防治知識知曉率、吸入劑藥物正確使用率的改善均明顯優于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：“全-專”結合團隊管理模式可改善慢阻肺的癥狀和生活質量，提升了基層醫療機構管理慢阻肺的能力。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；肺功能；“全-專”結合；管理

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）02-0059-04

*基金項目：2018年上海市“醫苑新星”青年醫學人才培養資助計劃[滬衛計人事（2019）72號]；2019年上海市社區衛生協會社區科研項目（SWX19M07）

Evaluation of the effect of the “general practitioner-specialist” combination team in the community management of chronic obstructive pulmonary disease in stable period

HUANG Shuangqing1， PAN Yufeng2， ZHOU Min3， YI Bihui4， ZHU Li1， TANG Wenjun4（1.Department of General Practice of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China； 2.Office of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China； 3. Respiratory Department of Shanghai Ruijin Hospital， Shanghai 200025， China； 4. Department of Nursing of Songnan Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200441， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of "general practitioner-specialist combination" team in the community management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） in stable period. Methods： In September 2019， 100 patients with stable COPD who were diagnosed in the high-risk population screening for COPD in Songnan Community of Baoshan District， Shanghai were selected as the research objects， and divided into a management group and a conventional group by random number table method， the patients in the conventional group received basic diagnosis and treatment in general outpatient clinics， and the patients in the management group signed "1 + 1 + 1" services with family doctors， and received standardized management of “general practitioner-specialist” combination team（standardized drug treatment and non drug treatment）. The management time was 12 months. The changes of pulmonary function， respiratory symptoms， anxiety and quality of life of the two groups were observed. Results： After 12 months of management， FVC value， CAT and mMRC symptom assessment， anxiety and quality of life score， awareness rate of COPD prevention and treatment knowledge， and correct use rate of inhalant drugs in the management group were significantly better than those in the conventional group（P<0.05）. Conclusion： The management mode of “general practitioner-specialist” combination team can improve the symptoms and quality of life of COPD， and improve the ability of primary medical institutions to manage COPD.

KEY WORDS chronic obstructive pulmonary disease； pulmonary function； general practitioner-specialist combination； management

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種常見的、可預防、可治療的疾病，其特征是持續的呼吸道癥狀和氣流受限，其原因是氣道和（或）肺泡異常，通常由暴露于大量有毒顆粒物或氣體引起，并受宿主因素（包括肺發育異常）的影響[1]。我國慢阻肺死亡率居各國之首，整體疾病負擔已居我國疾病負擔第三位[2]。我國40歲及以上人群慢阻肺患病率高達13.7%[3]，約1/3的慢阻肺患者沒有癥狀，有相當部分患者沒有得到及時的診治[4]。為了提高基層醫療機構慢阻肺防治管理能力，做到早發現、早治療、早干預。本文探索了“全-專”結合團隊管理模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年9月在上海市寶山區淞南鎮慢阻肺高危人群篩查中被確診的穩定期慢阻肺患者100例作為研究對象。慢阻肺診斷根據2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）制定的診斷標準[5]。采用隨機數字表法分為管理組和常規組各50例，常規組中有男性23例，女性27例；平均年齡（67±6）歲，平均身高（164±7）cm，平均體重（68±9）kg，平均病程（20±12）年；其中小學學歷15例，中學學歷29例，高中學歷及以上6例。管理組中有男性25例，女性25例；平均年齡（68±5）歲，平均身高（168±4）cm，平均體重（70±8）kg，平均病程（23±9）年；其中小學學歷13例，中學學歷33例，高中學歷及以上4例。兩者在性別、年齡、身高、體重、病程、職業、吸煙史、文化程度及婚姻狀況等方面差異均無顯著性意義（P>0.05）。

1.2 方法

管理組管理團隊由1名瑞金呼吸科專家、1名社區衛生服務中心家庭醫生，1名家庭醫生助理、1名慢阻肺專病護士組成。由專病護士負責完成呼吸專項健康檔案收集（包括身高、體重、性別、年齡、學歷、職業、婚姻、飲食結構、煙酒史、個人疾病史、疫苗接種史、家族史等）；由家庭醫生和呼吸科專家按照2020版GOLD共同制定規范治療方案，并完成“1+1+1”簽約；由呼吸科專家提供規范化的診療意見；通過“上下聯動”綠色通道，呼吸科提供社區未開展的診療適宜技術以及呼吸專用吸入劑藥物，社區為患者提供“延伸處方”便利，同時開展非藥物干預，包括家庭醫生2月1次面授形式的健康宣教。課程內容有戒煙勸導與吸入劑使用方法指導、肺康復方案指導、膳食指導與心理疏導、長期家庭氧療。家庭醫生助理負責建立微信管理群，每周1次健康知識推送，監督患者形成自我管理意識。常規組由門診護士完成呼吸專項健康檔案收集，全科醫生制定診療方案。觀察時間為12個月。

1.3 療效評價

1.3.1 肺功能

肺功能指標包括用力肺活量（FVC）、FVC占預計值百分比（FVC/預計值）、1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1/預計值）。肺功能測量采用德國Care Fusion公司生產的Spiro USB型肺功能儀，測量技師經過專業培訓，每次檢查測量3次，選取最佳值作為統計用數據。

1.3.2 焦慮和生活質量

焦慮采用焦慮自測量表（self-rating anxiety scale，SAS）評定[6]。SAS共有20個條目，根據癥狀出現的頻度采用4級評分：“沒有或很少時間有”為1分；“有時有”為2分；“表示大部分時間有”為3分；“表示絕大部分或全部時間都有”為4分。生活質量采用生活質量評分（WHOQOL-BREF）評定[7]，WHOQOL-BREF量表包含兩個獨立分析的問題條目，問題1詢問個體關于自身生存質量的總的主觀感受，問題2詢問個體關于自身健康狀況的總的主觀感受。WHOQOL-BREF量表包括生理、心理、社會關系、環境等4個領域。按正向記分（即得分越高，生存質量越好），領域得分通過計算其所屬條目的平均分再乘以4得到。

1.3.3 呼吸癥狀評估

采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（mMRC）評分和慢阻肺患者自我評估測試（CAT）問卷評分評估呼吸困難和呼吸癥狀[8-10]。mMRC的呼吸困難指數分0～4級，0～1為少癥狀，≥2為多癥狀。CAT問卷共8道題，其內容有咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、離家外出信心程度、睡眠和精力等，依次癥狀加重分0～5分，分值范圍0～40分。10分以上為癥狀多；0～10分為輕微影響，11～20分中度影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。

1.3.4 行為改變

評估兩組患者的戒煙情況、慢阻肺防治知識知曉率、吸入劑藥物正確使用率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者管理12個月的肺功能情況

管理1年后，兩組患者的FVC差值差異有統計學意義（P<0.05）；FVC預計值差值、FEV1預計值差值以及FEV1差值的差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 管理12個月兩組患者的焦慮和生活質量情況

管理12個月后，管理組的焦慮情況有所改善，而常規組的焦慮情況未見改善，兩組SAS差值的差異具有統計學意義（P<0.05）。管理12個月后，管理組的生活質量的4個領域評分均有所上升，常規組均有所下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 管理12個月兩組患者的CAT和mMRC評估情況

管理12個月后，管理組CAT評分和mMRC有所下降，常規組CAT評分有所上升，差異比較均有統計學意義（P<0.05）。

2.4 管理12個月兩組患者的戒煙情況、慢阻肺防治知曉率和藥物正確使用率情況

管理12個月后，兩組患者的戒煙情況差異無統計學意義（P>0.05）；管理組慢阻肺防治知識知曉率和吸入劑藥物正確使用率的改善均優于常規組（P<0.05）。

3 討論

世界衛生組織（WHO）指出，隨著發展中國家吸煙率的升高和高收入國家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來40年將繼續上升；預測至2060年，因慢阻肺及其相關疾病死亡的患者數將超過540萬[11]。我國慢阻肺帶來的疾病負擔也是愈加巨大，而我國當前的慢阻肺防治體系建設嚴重滯后，難以應對日趨嚴峻的發病形勢[12]。基層醫療衛生機構與基層醫生的呼吸疾病防治能力直接影響著我國呼吸疾病整體防治水平[13]。因此，基層醫療機構改善或實施慢阻肺綜合管理的任務迫在眉睫。

我國慢阻肺的形勢嚴峻，但醫生和患者對慢阻肺的認知都存在不足。醫生對慢阻肺預防的主動干預意識薄弱，基層醫生對戒煙認識理念待更新[14]。有研究顯示，近70%的社區慢阻肺患者診斷不足，同時還存在過度診斷的情況[15]。我國老年患者群體對慢阻肺疾病名稱、危險因素及疾病后果等知曉率均不足2%，明顯低于對高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病的認知[16]。遼寧某鄉村地區的研究顯示，確診為慢阻肺的患者中超過50%的患者從未聽說過“慢阻肺”，其中僅46.3%的患者做過肺功能檢查，而定期檢查者僅占26.3%。研究對象中近一半人對于慢阻肺的高危因素、臨床癥狀、相關疾病表示不清楚；在最初癥狀發生時，僅39.4%的人就診[17]。

本次研究發現，通過小講課、建立微信管理群、發放宣傳手冊等方法向患者普及慢阻肺的病因、危險因素、治療手段、危害性等方面的知識可提高患者慢阻肺防治知識知曉率和吸入劑藥物正確使用率，增強了自我管理能力以及對疾病的防治意識。戒煙能否成功的關鍵因素之一是尼古丁的依賴程度[18]，本次研究的兩組患者的戒煙行為均沒有明顯改變，提示需要進一步采用個性化戒煙方案，或推薦其去戒煙門診接受專業的治療。

本次研究發現，管理12個月后管理組的CAT和mMRC評分均明顯下降，生活質量4個領域的分值均明顯提高，焦慮情況有改善明顯，提示通過“全-專”結合團隊管理的模式，在改善慢阻肺患者的病情的同時，還可改善焦慮情況，提高生活質量。

本次研究發現，管理12個月后管理組的FVC沒有明顯下降，而常規組的FVC有明顯下降。由于慢阻肺患者的病理存在不完全可逆氣道阻塞表現，因而使肺功能指標的改善不明顯，可能與我們管理時間短、宣教力度不夠等情況有關。需要社區“全-專”結合團隊進一步加強管理和開展健康宣教。

參考文獻

[1] 梁振宇， 王鳳燕， 王凌偉， 等. 2020版慢性阻塞性肺疾病全球創議新引用文獻與更新的亮點解讀[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2020， 43（4）： 350-355.

[2] 姚小芹， 馮淬靈， 薛廣偉， 等. 慢性阻塞性肺疾病環狀管理的療效評價[J]. 北京中醫藥大學學報， 2016， 39（4）： 335-340.

[3] Wang C， Xu JY， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China（the China Pulmonary Health[CPH]study）： a national cross-sectional study[J]. Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[4] Overbeek JA， Penning-van BFJ， Balp MM， et al. Burden of exacerbations in patients with moderate to very severe COPD in the Netherlands： A real-life study[J]. COPD. 2015， 12（2）： 132-143.

[5] 周敏. 2020版慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀[J].中華結核和呼吸雜志， 2020， 43（3）： 268-271.

[6] 張作記. 行為醫學量表手冊[M]. 北京： 中華醫學電子音像出版社， 2005： 213.

[7] 申旭波， 劉方葦， 熊世敏， 等. 基于WHOQOL-BREF量表的中老年男性生命質量現況分析[J]. 現代預防醫學， 2018， 45（6）： 1118-1121.

[8] Kim S， Oh J， Kim YI， et al. Differences in classification of COPD group using COPD assessment test （CAT） or modified Medical Research Council （mMRC） dyspnea scores： a cross-sectional analyses[J]. BMC Pulm Med， 2013， 13： 35.

[9] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2013， 36（4）： 255-264.

[10] Jones PW， Harding G， Berry P， et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test[J]. Eur Respir J， 2009， 34（3）： 648-654.

[11] World Health Organization. Projections of mortality and causes of death， 2016 and 2060[EB/OL]. （2019-10-14）. https：//www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ projections/en/

[12] 陳榮昌， 高永華. 慢性阻塞性肺疾病臨床防治與研究熱點問題[J]. 實用醫學雜志， 2014， 30（1）： 1-3.

[13] 許揚， 張鵬俊， 楊汀， 等. 我國基層慢性阻塞性肺疾病防治現狀研究[J]. 中國全科醫學， 2016， 19（34）： 4153-4158.

[14] 陳亞紅. 慢性阻塞性肺疾病急性加重的風險識別與早期干預[J]. 中華全科醫師雜志， 2019， 18（3）： 296-298.

[15] 李曉晨， 劉先勝. 慢性阻塞性肺疾病全球創議2018更新與臨床實踐[J]. 臨床內科雜志， 2018， 35（11）： 729-732.

[16] 倪俊， 王桂芳， 宋元林， 等. 上海崇明區60歲以上人群對常見慢病的認知[J]. 老年醫學與保健， 2014， 20（6）： 415-417.

[17] 紀春東， 于秀芹， 柴景偉， 等. 遼寧阜新地區慢性阻塞性肺疾病患者認知和診療現狀分析[J]. 中國繼續醫學教育， 2015， 7（21）： 15-16.

[18] 梁丹燕， 李虹， 梁耀潔， 等. 南寧市成年吸煙者的尼古丁依賴性及影響因素的研究[J]. 中華疾病控制雜志， 2016， 20（5）： 447-451.