康復醫學住院醫師規范化培訓過程的過程管理構建及應用

姜從玉 吳毅 黃慮 陳嬋 朱玉連 白玉龍 姜昊文

摘 要 本文闡述復旦大學附屬華山醫院康復醫學住培基地如何規范管理康復醫學住院醫師培訓工作，即是如何對康復醫學住院醫師規范化培訓和考核的過程進行管理和質控。進而初步構建康復醫學住院醫師規范化培訓過程管理的具體要素，并積極踐行和落實，從而提高培訓基地的教學和培訓質量，以及培訓學員的整體素質。通過積極踐行過程管理，取得滿意效果。

關鍵詞 康復醫學 住院醫師 住院醫師規范化培訓 過程管理

中圖分類號：G717； G718.6 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）01-0070-04

*基金項目：1.中華醫學會醫學教育分會、中國高等教育學會醫學教育專業委員會 2018 年醫學教育研究立項課題（項目編號：2018B-N04017）；2. 2018年上海市衛生與計劃生育委員會局級課題面上項目（項目編號：201840067）；3. 2012 年上海市衛生局局級課題面上項目（項目編號：20124374）

The process management construction and application of the standardized training process of rehabilitation medical residents*

JIANG Congyu**， WU Yi， HUANG Lyu， CHEN Shan， ZHU Yulian， BAI Yulong， JIANG Haowen（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT This paper discusses that the rehabilitation medical residents training base of Huashan hospital， Fudan University how to regulate the management of rehabilitation medicine residency training， that is how to carry out the management and quality control of the standardized rehabilitation residency training and assessment process. Then the specific elements of standardized training process management of rehabilitation medicine were constructed， and actively implemented， so as to improve the quality of training and teaching and the overall quality of trainees. The process management was actively practiced and satisfactory results were achieved.

KEy WORDS rehabilitation medicine； medical resident； standardized training for medical residents； process management

自2010年上海市開始推行新的住院醫師規范化培訓工作至今已有10年，康復醫學住院醫師規范化培訓在國內也逐步規范。康復醫學住院醫師規范化培訓的總體目標就是要滿足全國各級醫療服務機構對優質合格康復醫師不斷增長的額需求，培養一批職業道德高尚、康復醫學知識扎實、專業精深和臨床技能強，可以獨立處理康復醫學常見疾病和功能障礙的合格康復醫師[1-4]。為進一步提升康復醫學住院醫師規范化培訓的質量管理，確保培訓出具有較高專業技能素質的合格康復醫師，需要對康復醫學住院醫師規范化培訓和考核的過程進行管理和質控[5-7]。為此，復旦大學附屬華山醫院康復醫學住院醫師規范化培訓基地（以下簡稱華山醫院康復醫學住培基地）做出了一些積極探索和嘗試，現總結如下。

1 規范化培訓和考核對象

康復醫學住院醫師規范化培訓和考核對象是已經被各個康復醫學住培基地招錄的需要接受系統的規范化培訓的新進住院醫師學員。而康復醫學住院醫師學員的招錄先由學員申請參加住院醫師規范化培訓基地組織的統一公共科目考試，根據考試成績擇優面試，而后培訓基地再組織規范化的面試，面試包括筆試和面談環節，面試內容涉及專業基礎知識、專業知識、專業外語、英語口語和個人綜合素質等多方面內容。根據面試結果和基地培訓的容量以及名額，擇優錄取新學員，納入下一年度的康復醫學住院醫師規范化培訓。

2 規范化培訓科目設置

康復醫學住院醫師規范化培訓，按照原國家衛生計生委和國家中醫藥管理局的相關規定，需要在符合標準要求的康復醫學住院醫師規范化培訓基地進行。康復醫學住培學員選定的培訓科目應該和住培學員已經獲得的，或是即將準備考取的《醫師資格證書》類型一致。根據這一點，華山醫院設有獨立的康復醫學住培基地，由康復醫學科主任擔任康復醫學培訓基地主任，同時配備康復基地教學主任和教學秘書，配合基地主任開展住院醫師規范化培訓工作。培訓基地醫院設置有獨立的康復醫學科，康復醫學科有獨立的康復門診、康復治療室和康復病房，臨床康復教學資源要滿足住培學員的基本臨床教學要求。

3 規范化培訓時間

康復醫學住培學員的規范化培訓時間，一般臨床本科畢業（五年制）學員的規范化培訓期限是3年，而畢業后的各類醫學碩博研究生學員（需獲得臨床本科學位）入基地后需要接受康復住培基地的臨床技能考核，根據考核情況和既往臨床實踐有無的具體情況，可以適當減免部分培訓時間，最少不能少于1年的培訓時間。但是原則上跨醫學專業的新招錄碩博學員按照3年的培養方案執行培訓。

4 規范化培訓內容和要求

1）政治思想和職業道德培訓 通過培訓學習鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀、新時代中國特色社會主義思想，讓學員熱愛祖國，遵守國家法律法規，積極主動貫徹執行黨的衛生工作政策和方針；通過培訓讓學員具有高度的職業責任感和良好的職業道德，以及較高的人際溝通能力；通過培訓讓學員意識到尊重患者合法權益的重要性，從而使培訓學員能夠真正做到熱愛臨床醫學事業，熱愛康復醫學臨床醫療工作，進而能夠全心全意為人民健康服務。

2）規范化培訓公共科目 住培公共科目由市住院醫師住培聯席辦統一設置和培訓，有關衛生法律法規培訓方面設定12學時的培訓內容，循證醫學培訓方面設定8學時的培訓內容，臨床思維與人際溝通培訓方面設定8學時的培訓內容，重點傳染病防治培訓知識方面設有50學時的培訓內容。此外，各個培訓醫院或培訓基地也會根據自身情況設置一些公共科目，要求培訓學員參加學習。

3）專業理論知識 按照原國家衛生計生委制定的全國《康復醫學住院醫師規范化培訓標準細則》，理論知識方面要求培訓學員系統學習并掌握康復醫學學科的基礎理論知識和專業技術知識，了解并熟悉相關學科的基礎知識；臨床技能方面要求住培學員學習并掌握康復醫學學科常見疾病和功能障礙的基本康復診療技術。例如：康復病史采集和康復病歷書寫技能，常見康復疾病和功能障礙的診斷和鑒別診斷、康復評估和康復計劃處方制定等康復臨床技能，以及其他康復臨床操作技能。

根據原國家衛生計生委和國家中醫藥管理局制定的培訓大綱和全國《康復醫學住院醫師規范化培訓標準細則》的規定，明確康復醫學住院醫師規范化培訓的要求是康復醫學住培學員必須在有資質的規范化康復醫學住培基地有帶教資質的康復醫師的帶教指導下，接受全面的、系統的康復技能培訓。

5 規范化培訓質量的質控

為確保康復醫學住院規范化培訓的培訓質量，培訓基地掛靠醫院則需要設立培訓醫院畢業后教育委員會及工作委員會（簡稱畢教委），由畢教委來全程指導和監督醫院康復醫學培訓基地進行住院醫師規范化培訓和考核工作。畢教委可以委托醫院的教育處來組織相關學科熱衷教學的專家，具體承擔督導康復醫學住培基地的培訓過程和指導康復醫學住培學員考核工作等。

康復醫學住培質控工作，一般還需要院級領導來直接分管，從醫院層面整體確立住院醫師規范化培訓質量管理條例，落實具體職能管理部門和人員來承擔住院醫師培訓工作，成立相應的康復醫學住培基地的培訓管理考核小組，一般是住培學科主任兼任住培基地主任，指導帶教康復醫師落實學員培訓計劃、審核學員的《康復醫學住院醫師培訓登記手冊》和培訓學員的出勤情況，通常還要設有康復住培基地教學主任和教學秘書，協助基地主任落實住院醫師規范化培訓相關事宜，督促康復住培基地帶教康復醫師嚴格根據全國《康復醫學住院醫師規范化培訓標準細則》中的規定和醫院確定的培訓要求開展康復醫學住院醫師規范化培訓和考核工作。

6 規范化培訓考核的類型與方式

為規范康復醫學住院醫師規范化培訓過程的過程管理，住院醫師需要完成相應的公共科目考試、日常登記考核、出科考核、年度考核和結業綜合考核等一系列考核和考試。

1）公共科目考核 一般是由住培所在市住院醫師規范化培訓聯席會議辦公室委托市醫學會來統一組織和實施。目前康復醫學住培學員需要參加聯席辦組織的兩項公共科目考核，即《綜合知識》（對于專業型學員，本項課程按照4門課程計算學分）和《重點傳染病防治知識》。

2）日常登記考核 住培學員需要把日常完成的臨床輪轉培訓學習內容記錄在《康復醫學住院醫師培訓登記手冊》中，帶教康復醫師需要定期進行審核和簽字，日常登記考核通常會被列為康復醫學住培學員出科考核和年度考核的重點內容和學員能否取得結業綜合考核資格的重要依據和憑證。

3）出科考核 住培學員按照既定的培訓要求，學員每次完成某科室的臨床輪轉培訓后，或是完成某部分培訓內容的培訓后，應該由培訓基地所在醫院的相應科室或部門的住培管理考核小組，依照培訓管理考核細則來組織出科考核，并在考核后及時將出科考核結果登記在學員的《康復醫學住院醫師培訓登記手冊》中。系列的出科考核構成了培訓期間形成性評價評估，以此強化規范化培訓過程的過程管理。即需要每月對培訓學員的綜合素質（態度）進行考核，臨床帶教老師重點評價學員的醫德醫風，病案管理、人際溝通和團隊協作的能力；需要對培訓學員的專業理論（理論）進行考核，可以通過開放題庫網絡信息平臺，隨時隨地讓學員可以進行自評，每月正式一次測評，成績可以自查；需要對培訓學員的專業技能進行考核，可以根據考核內容側重點的不同，如臨床思辨能力或臨床操作技能的不同，參照不同考核評估量表來執行。考核評估量表一：復旦大學附屬華山醫院住院醫師迷你臨床評估（mini-Clinical Evaluation Exercise， mini-CEX）16.6版[8-11]（教育處制定），主要側重于臨床思辨能力的考核；考核評估量表二：復旦大學附屬華山醫院住院醫師操作技能直接觀察評估表（direct observation of procedural skills， DOPS）16.6版[12-15]（教育處制定），主要側重于臨床操作技能的考核。

4）年度考核 由培訓基地所在醫院的教育處統一組織實施。重點需要考察考核康復醫學住培學員本年度既定培訓時間和培訓內容的完成情況，以及獲得康復技能培訓的次數，臨床業績的完成情況和職業道德情況，并將這些考察考核內容和相關獎懲情況在學員的《康復醫學住院醫師培訓登記手冊》中如實登記。

5）結業綜合考核 培訓學員完成所有既定培訓內容和考核后，準備離開基地，需要參加結業綜合考核來界定學員是否培訓合格。結業綜合考核是由所在市住院醫師規范化培訓聯席會議辦公室委托市醫學會召集康復醫學專家來制定康復醫學住院醫師結業綜合考核管理辦法并具體組織實施。市醫學會聯合有關高校和培訓醫院設立康復醫學住院醫師規范化培訓考核平臺，具體組織實施康復醫學住院醫師規范化培訓考核工作，從而形成培訓學員的終結性考核評估結果。目前上海市康復醫學住院醫師結業綜合考核采用的是客觀結構式臨床考核（Objective Structured Clinical Examination， OSCE），這種考核一般包括兩部分考核內容，即臨床思維考核和臨床操作技能考核。下設綜合知識站、心電圖及X線結果判讀站、病史采集站、體格檢查站、病例分析站和臨床操作站六個考站。

公共科目考試、出科考核、年度考核、結業綜合考核可根據康復醫學住院醫師規范化培訓的特點，靈活采取學分積累、筆試和臨床技能考核等多種考核方式進行。

7 規范化考核評價與管理

為了對康復醫學住院醫師規范化培訓進行規范而有效的管理，需對培訓中的過程考核結果實施較為合理的考核評價和管理，考核結論一般常規設有合格和不合格兩個檔次。康復醫學住院醫師結業綜合考核成績合格者，可以獲得國家衛生與計生委頒發的統一印發的《住院醫師規范化培訓合格證書》，通過者名單需在國家衛生與計生委和國家中醫藥管理局備案。

培訓過程中如果出現出科考核、年度考核或結業綜合考核成績不合格者，可以由住培學員本人提出申請，學員所在培訓醫院根據學員具體情況進行審核，獲得同意后，可以給該學員延長一段培訓時間，延長的培訓時間最長不能超過1年。如果住培學員年度考核成績出現連續兩次不合格現象，經市住院醫師規范化培訓聯席會議辦公室審核后，可以終止該學員的住培資格。培訓醫院應該嚴格依照培訓標準來組織考核。市住院醫師規范化培訓聯席會議辦公室可以委托市醫學會召集康復醫學專家來督查各個康復醫學住培基地的整體教學培訓質量、出科考核的實施和年度考核的落實情況。對督查過程中發現的弄虛作假者要進行相應處罰，情節嚴重者可取消其康復醫學住培基地資質。

華山醫院康復醫學住培基地自2010年至今的10年中，康復醫學住培基地累計招錄92名學員，順利結業52名學員（專業學位型14名），另外由于自身原因離職6名，目前仍有34名學員在基地集中培訓。招錄學員中博士17名，碩士44名，本科33名（專業學位型23名）。華山醫院康復醫學住培基地10年來培訓綜合結業考核合格率100%，說明對康復醫學住院醫師規范化培訓和考核的過程進行有效的管理和質控，可以提高并保證培訓基地的教學培訓質量。

由于不管國內外其他醫學教育，還是康復醫學專科，對住院醫師的培養目標十分明確。其學習內容主要為臨床實踐能力，這就要求康復住院醫師需要具備良好的主動學習能力。而我國傳統的醫學教育模式，恰恰是被動的書本知識點灌輸的學習，由此而出的醫學生雖然知識點較國外學生扎實，但是住院醫師培養階段的現狀遠遠落后于國外醫師的現狀[2，7，12，16]。這就需要培訓機構對康復醫學住院醫師規范化培訓過程的進行過程管理，也就是說應該對康復醫學住院醫師規范化培訓和考核的全過程進行有效的管理和質控。

上海啟動康復醫學住院醫師規范化培訓，就是希望能夠提高康復醫學住院醫師主動學習能力，達到均一化的培養質量，最終目的是為了給社會輸送大量的合格的康復醫學服務人才，從而以此來化解中國目前面臨的人口老年化帶來的巨大壓力，進而希望能夠提升廣大民眾的生活質量。因此構建一個康復醫學住院醫師規范化培訓過程的質控標準和要求，對于上海康復醫學住院醫師規范化培訓工作顯得非常必要和勢在必行。為此，我們在此作了一些有益的嘗試，或許能夠對全國的康復醫學住院醫師規范化培訓工作提供一定借鑒作用。

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