膿毒癥患者血清腸型脂肪酸結合蛋白、二胺氧化酶水平檢測對早期腸組織損傷及預后的評估價值

肖武強,徐敏丹,吳先正

（同濟大學附屬同濟醫院急診醫學科,上海 200065）

膿毒癥是由于嚴重感染誘發的機體反應失調而導致多器官功能障礙，一直是ICU 的主要死亡原因之一，發病率以1.5%～5%的速度增長，且死亡率高達40%[1]。近年來，隨著對膿毒癥發病機制認識的加深，胃腸道組織損傷在病情進展中的作用逐漸成為研究的熱點，膿毒癥可導致黏膜屏障功能障礙，誘發大量腸道細菌與毒素移位入血，引發多器官功能障礙（multiple organ dysfunction,MODS）甚至死亡[2]。目前，臨床上對于腸道組織損傷仍缺乏統一、客觀的可量化評價指標，從而影響其早期診斷和干預。有研究表明，血清腸型脂肪酸結合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）與腸黏膜損傷及通透性改變密切相關，有助于評估胃腸功能[3-4]，但多局限于動物實驗階段，對于臨床試驗仍較為少見。本研究擬通過前瞻性檢測膿毒癥患者I-FABP，DAO 水平，探討其對膿毒癥患者早期腸組織損傷及預后的評估價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年4～12月我院急診科收治的80例膿毒癥患者（膿毒癥組）。入選標準：①均符合《國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克指南（2016年）》[5]的診斷標準，存在明確感染灶；②年齡≥18歲；③排除惡性腫瘤晚期、MODS，家屬放棄或并發嚴重心肝腎功能障礙者。其中男性43例，女性37例；年齡41～74歲，平均年齡52.7±5.8歲；膿毒癥55例，膿毒性休克25例；感染部位：腹腔感染34例，肺部感染26例，尿路感染17例，其他感染3例；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health score II，APACHE Ⅱ）16.8～26.3分，平均23.7±2.5 分。同時選擇我院同期健康體檢者40例作為對照組。男性20例，女性20例，年齡40～70歲，平均年齡51.6±6.2歲。兩組研究對象在性別、年齡等方面比較，差異均無統計學意義（t/χ2=0.15，0.96，P＞0.05）。患者親屬知情同意并全程配合，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 儀器與試劑 貝克曼LH750型血細胞分析儀，日立7600型全自動生化分析儀，日本東曹AIA900全自動免疫儀，試劑盒由北京中生金域診斷技術股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：所有患者均給予常規對癥治療，包括抗感染、清除感染灶、營養支持、臟器功能支持等，必要時行機械通氣。

1.3.2 資料采集：所有膿毒癥患者入住ICU，收集其相關臨床資料，包括性別、年齡、機械通氣（mechanical ventilation，MV）時間等一般臨床資料，同時進行APACHE II，序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。所有患者入院后（對照組體檢時）均于空腹狀態抽取肘靜脈血4ml，3 500 r/min 離心5 min，取上清液保存備檢。進行血細胞分析，采用免疫比濁法測定C 反應蛋白（C reaction protein，CRP），雙抗體夾心法測定降鈣素（procalcitonin,PCT），比色法檢測D-乳酸，采用免疫化學發光法檢測DAO 水平，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），白 介 素-6（interleukin-6，IL-6）和I-FABP。

1.3.3 急性胃腸損傷分級(acute gastrointestinal injury,AGI)：參照ESICM 提出的AGI 診斷標準[6]對腸道功能損傷進行分級和量化評分。0 級（0 分）：腸道功能正常；Ⅰ級（1 分）：腸道功能部分受損，存在腸道功能障礙與衰竭風險；Ⅱ級（2 分）：腸道功能無法滿足機體需求，但尚未影響全身，存在腸道功能障礙；Ⅲ級（3 分）：治療后腸道功能也無法恢復且全身情況無改善，存在腸道功能衰竭；Ⅳ級（4 分）：腸道功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙。

1.3.4 分組：根據AGI 分級進行分組，0 級納入非AGI組（n=35），Ⅰ～Ⅳ級納入AGI組（n=45）。根據入院28 天內死亡情況，將患者分為存活組（n=51）與死亡組（n=29）。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0版軟件進行數據統計分析。計數資料用頻數（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用均數± 標準差(±s)表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗；相關性分析采用Pearson 線性相關；采用logistic 回歸分析膿毒癥預后的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組I-FABP，DAO 水平比較 見表1。與對照組比較，膿毒癥患者 I-FABP，DAO 水平升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與非AGI組比較，AGI組I-FABP，DAO 水平亦顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 膿毒癥患者非AGI組、AGI組及對照組I-FABP，DAO 水平比較(±s)

表1 膿毒癥患者非AGI組、AGI組及對照組I-FABP，DAO 水平比較(±s)

指標 對照組（n=40） 非AGI組（n=35） AGI組（n=45） F P I-FABP（μg/L） 17.16±2.44 20.28±3.37 26.15±4.67 65.92 ＜0.05 DAO（mmol/L） 1.31±0.34 2.49±0.63 3.28±0.87 94.24 ＜0.05

2.2 I-FABP，DAO 與各炎性指標的相關性 見表2。I-FABP，DAO 與CRP，D-乳酸呈顯著正相關，而與TNF-α，IL-6 無明顯相關性（P＜0.05）。

2.3 存活組和死亡組患者相關指標比較 見表3。與存活組比較，死亡組年齡較大，MV時間明顯延長，CRP，PCT，APACHE II 評分，SOFA 評分，AGI 評分，I-FABP，DAO 顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 I-FABP，DAO 與各炎性指標的相關性

表3 存活組和死亡組患者相關指標比較

2.4 膿毒癥患者預后多因素logistic 回歸分析 見表4。以28 天內死亡與否作為因變量（賦值：死亡=1，存活=0），將上述單因素分析差異有統計學意義的指標作為自變量進行多因素逐步logistic 回歸分析，結果顯示APACHE II 評分，AGI 分級，I-FABP，DAO 均是28 天內死亡的獨立危險因素（均P＜0.05）。

表4 膿毒癥患者預后多因素logistic 回歸分析

3 討論

有研究認為，膿毒癥患者MODS 的始動因素是腸黏膜屏障受損及功能障礙引發的菌群失調與移位，腸道通透性上升，進而導致大量炎性因子、內毒素等進入血液循環，加重膿毒癥病情，增加病死率[7-8]。近年來，隨著歐洲危重病學會（ESICM）關于AGI 概念及分級標準的提出，胃腸功能障礙嚴重性評估愈發引起臨床重視[9]。陳瑩等[10]研究指出，膿毒癥患者AGI 的發生率約為50%～60%，并發急性肺損傷或呼吸綜合征且接受MV 治療者則更高，突出表現為胃腸音減弱和消失、腹內壓升高。AGI評分對于早期腸道組織損傷及預后評估具有一定預測價值，但其機制復雜，主觀性強，特異度不高，因此，探尋腸組織損傷的簡易且敏感指標，及時識別并有效保護胃腸功能，對于緩解膿毒癥、降低死亡率具有重要意義。

I-FABP 是一組低分子質量的蛋白質，高度特異性地分布于成熟的小腸黏膜上皮細胞中，正常情況下，血清I-FABP含量極少，但在早期腸缺血及其上皮細胞受損、通透性增加（≤2 h）時，I-FABP可通過細胞膜面釋放入血，且穩定性高，因此適合作為腸黏膜細胞早期損傷的標志物[11]。DAO 作為絨毛上皮細胞胞質的氧化酶，具有高度活性，其活性與黏膜細胞的核酸及蛋白質合成密切相關，可反映腸上皮細胞完整性與修復能力，對腸黏膜早期損傷的評估較為敏感[12]。本研究結果顯示，膿毒癥患者I-FABP，DAO水平升高，且并發AGI患者I-FABP，DAO 水平更高（P＜0.05），與張小彬等[13]的研究結果一致，進一步證實了I-FABP，DAO 有助于反映膿毒癥患者早期腸道損傷程度，且與D-乳酸、內毒素密切相關。駱寧等[14]研究顯示，IFABP 診斷AGI 的敏感度、特異度分別為87.5%和50.0%，可作為AGI 早期診斷的良好指標。

本研究顯示，IFABP，DAO 與CRP，D-乳酸等炎性因子之間存在良好相關性，腸道組織損傷程度與機體的炎性反應密切相關，膿毒癥患者過度的炎性反應可能進一步影響了腸上皮細胞的完整性。朱承睿等[15]研究表明，重度膿毒癥患者血清IFABP 濃度與APACHE Ⅱ評分及TNF-α，IL-6 等炎性指標具有顯著相關性。本研究分析了膿毒癥患者預后的諸多影響因素，結果顯示，APACHE II 評分，AGI 分級，I-FABP，DAO 均是28 天內死亡的獨立危險因素（P＜0.05），由此可見I-FABP，DAO 均可用于預測膿毒癥患者的預后評價，考慮與腸道屏障功能對病情的影響有關。筆者認為，由于腸功能障礙是多因素綜合、交互作用的結果，AGI 分級聯合腸組織損傷血清學標志物可能能夠更加全面評估膿毒癥腸道屏障功能和病情進展，有待進一步深入研究。

綜上所述，膿毒癥患者血清I-FABP，DAO 明顯升高，與CRP，D-乳酸間有良好相關性，可反映早期腸組織損傷，有效預測膿毒癥患者預后。加強膿毒癥患者血清I-FABP，DAO 的早期監測，有助于盡早實施腸道屏障保護措施，改善膿毒癥患者預后。