糖尿病患者血清和尿液鋅-α2-糖蛋白（ZAG）水平檢測聯(lián)合核素腎動(dòng)態(tài)顯像在早期腎功能損傷的診斷價(jià)值

董艷芳，李華君，王曉蘊(yùn)，王元松，孫云川，孔五寶，金倩倩,羅 英，牛躍龍，趙 紅

（1.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北滄州 061001；2.華北石油管理局總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北滄州 062550）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的并發(fā)癥之一，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)約30%的糖尿病患者會(huì)并發(fā)DN[1]，是導(dǎo)致終末期腎臟疾病的最主要原因，占透析人群的25%～45%[2-3]。目前，尿微量清蛋白被認(rèn)為是檢測糖尿病早期腎臟損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，糖尿病早期腎損失出現(xiàn)尿微量清蛋白異常，導(dǎo)致早期診斷受限。鋅-α2-糖蛋白（zinc-α2-glycoprotein，ZAG）是一種41～43 kDa 的糖蛋白，屬于主要的組織相容性復(fù)合體I 類蛋白質(zhì)家族[4-5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，ZAG 的病理異常發(fā)生在尿微量清蛋白發(fā)作之前[6]，且在糖尿病患者中特異度增加，可以用作DN特異性和準(zhǔn)確臨床分析的生物標(biāo)志物[7]。故本研究將99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTcm-DTPA）聯(lián)合ZAG 應(yīng)用于2型糖尿病患者，探討其在DN患者早期腎功能損傷中的診斷價(jià)值，以便更早地指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2016年3月～2017年3月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及協(xié)作華北石油管理局總醫(yī)院收治的2型糖尿病（T2DM）患者120例，依據(jù)尿清蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate,UAER）將T2DM 患者分為正常清蛋白尿組（n=22,UAER＜20μg/min）、微量清蛋白尿組（n=49，UAER 20～200μg/min）及臨床蛋白尿組（n=49，UAER ＞200μg/min），并選取同期進(jìn)行體檢的健康人群20例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入患者均符合1999年WHO 對糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對本次研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝病者；②心力衰竭者；③甲狀腺疾病患者；④自身免疫性疾病者；⑤炎性疾病和敗血癥患者；⑥惡性腫瘤者。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

表1 各組研究對象一般資料（±s）

注：BMI:體重指數(shù)；SBP:舒張壓；DBP:收縮壓。

項(xiàng) 目 對照組（n=20） Ⅰ組（n=22） Ⅱ組（n=49） Ⅲ組（n=49） F P例數(shù)（男/女） 11/9 12/10 25/24 27/22 1.126 3.425年齡（歲） 59.22±6.05 58.28±5.29 58.52±7.45 58.48±6.98 1.074 3.192 BMI（kg/m2） 22.61±2.51 22.85±2.43 22.53±2.74 23.11±1.85 0.986 3.020 SBP（mmHg） 125.74±12.78 124.88±11.41 124.47±11.51 124.94±12.04 0.887 2.891 DBP（mmHg） 81.84±6.74 82.13±6.65 81.45±6.13 82.13±6.65 0.861 2.779

1.2 試劑與儀器 自動(dòng)生化分析儀采用ADVIA?1800 Clinical Chemistry System。ZAG 的血清和尿液試劑盒購自美國 Adlitteram Diagnostic Laboratories 公司，酶標(biāo)儀為澳大利亞 anthos 2010型。顯像儀器采用美國GE 公司單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT),型號GE Millennium MPRSPECT，配置低能通用準(zhǔn)直器；99mTcm-DTPA 示蹤劑由北京師宏藥物研制中心提供。

1.3 方法 過夜禁食12h 后，抽取肘靜脈血液5ml。在離心機(jī)中以3 000g 分離血清20 min。過夜禁食12 h 后，于早晨收集尿液樣本10 ml。血清和尿液樣品在-80℃下保存直至處理。使用自動(dòng)生化分析儀分析尿液樣本中的尿蛋白和尿肌酐。尿清蛋白肌酐比（UACR）用尿清蛋白濃度除以尿肌酐濃度來計(jì)算。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定ZAG 的血清和尿液濃度，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用Toshiba GcA-901A 單探頭SPECT 腎動(dòng)態(tài)顯像儀器，探頭采用低能高分辨準(zhǔn)直器。所有受試者均在檢查前30min 飲水300ml,并進(jìn)行身高、體質(zhì)量測量。線測量針筒內(nèi)示蹤劑放射計(jì)數(shù)，受試者取坐位，將探頭放置于患者背部，視野需涵蓋雙腎及膀胱。肘靜脈“彈丸”式注射99mTcm-DTPA 185MBq。顯像后以每幀10s,連續(xù)采集120 幀，時(shí)間20 min。采集后，再次測量針筒內(nèi)注射后示蹤放射性計(jì)數(shù)及雙腎深度，完畢后得到腎動(dòng)脈灌注顯像、腎動(dòng)態(tài)顯像及腎功能曲線。通過圖像及曲線分析得到左右雙腎功能曲線半排時(shí)間（T1/2）、高峰時(shí)間（TP）及20min 殘留率（C20）。計(jì)算獲得左右腎臟及合計(jì)的腎小球?yàn)V過率（GFR）、腎有效血漿流量（effective renal plasma flow,ERPF）等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對象腎功能曲線參數(shù)變化比較 見表2。與對照組相比，Ⅱ組、Ⅲ組Tp 出現(xiàn)后延,T1/2延長,C20顯著升高，僅有Ⅲ組相比于對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組研究對象腎功能曲線參數(shù)變化（±s）

表2 各組研究對象腎功能曲線參數(shù)變化（±s）

項(xiàng)目 對照組a Ⅰ組b Ⅱ組c Ⅲ組d a vs b a vs c a vs d t P t P t P Tp（min） 左腎 3.43±0.61 4.03±1.24 4.11±1.04 7.92±3.40 0.745 0.985 0.942 0.641 2.855 0.030右腎 3.32±0.73 3.44±1.15 4.32±1.00 9.87±3.64 0.668 0.914 1.052 0.545 3.685 0.025總Tp 3.22±0.87 3.78±0.95 4.33±1.12 8.88±3.63 0.832 0.571 1.542 0.341 3.851 0.028 T1/2（min） 左腎 10.78±3.12 10.92±2.88 14.47±3.81 22.79±12.75 0.615 0.985 0.845 0.752 3.312 0.031右腎 10.36±2.63 12.88±3.92 13.41±3.57 23.79±6.84 0.775 0.645 0.841 0.742 2.645 0.028總T1/2 10.21±2.50 10.91±2.77 14.23±4.57 24.78±5.72 0.597 0.885 1.095 0.445 2.742 0.023 C20（%） 左腎 41.47±9.83 43.27±10.12 45.07±9.59 67.85±9.89 0.641 0.901 1.002 0.625 3.035 0.029右腎 43.56±8.14 45.11±8.89 49.67±8.57 71.01±9.20 0.821 0.723 1.103 0.323 3.255 0.026總C20 42.34±7.86 45.32±8.88 52.76±6.54 72.98±8.78 0.851 0.716 1.712 0.168 3.518 0.022

2.2 四組研究對象腎血流動(dòng)力學(xué)及血、尿ZAG水平比較 見表3。Ⅰ組GFR,ERPF 顯著升高，Ⅲ組顯著降低；Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ組血、尿ZAG 均較對照組顯著升高，且尿液ZAG 升高幅度顯著高于血清ZAG，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組研究對象腎血流動(dòng)力學(xué)及血、尿ZAG水平比較（±s）

表3 各組研究對象腎血流動(dòng)力學(xué)及血、尿ZAG水平比較（±s）

參數(shù) 對照組a Ⅰ組b Ⅱ組c Ⅲ組d a vs b a vs c a vs d t P t P t P GFR[ml/（min.1.73m2）]101.11±8.78 162.45±10.39 102.67±27.83 79.55±19.65 3.654 0.024 0.522 0.821 3.854 0.024 ERPF[ml/（min·1.73m2）]468.4±68.6 616.4±18.9 433.3±77.9 271.8±31.5 3.545 0.025 0.665 0.562 3.545 0.025血清ZAG（mg/L） 22.26±8.83 34.79±9.36 40.12±12.75 57.41±20.12 2.125 0.037 2.351 0.033 2.858 0.029尿液ZAG（mg/L） 28.22±10.64 54.64±15.42 78.15±25.52 90.68±22.57 2.785 0.031 3.125 0.026 3.625 0.027

3 討論

糖尿病仍為世界重要的臨床問題,糖尿病腎病是糖尿病患者的并發(fā)癥之一。目前，尿微量清蛋白被認(rèn)為是檢測糖尿病患者蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，F(xiàn)IORETTO P 等[8]人的研究報(bào)道，糖尿病患者的早期腎功能損傷常發(fā)生在尿微量清蛋白出現(xiàn)異常表達(dá)之前。且由于“標(biāo)本”收集較為麻煩，患者的依從性較差，臨床中仍較少使用。

99mTcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像，可以清晰顯示雙腎形態(tài)、大小及位置，有助于查探雙腎血流灌注狀況以及上尿道的排泄?fàn)顩r[9-10]。但單純依據(jù)顯像的GFR值對腎臟功能受損進(jìn)行評估具有一定局限性。湯燕娟等[11]人的研究提出，目前臨床中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分病例出現(xiàn)GFR值正常而腎臟血流灌注已經(jīng)出現(xiàn)降低及半排時(shí)間延遲的現(xiàn)象，池曉華等[12]人的研究推測此現(xiàn)象與腎臟早期的損傷具有密切關(guān)聯(lián)。

研究表明[13-14]ZAG 與多種生物過程有關(guān)，包括調(diào)節(jié)黑色素細(xì)胞，影響細(xì)胞的增殖及抑制,且與代謝綜合征患者的葡萄糖、肌酐和尿酸存在相關(guān)性[15-17]。國外研究發(fā)現(xiàn)，尿ZAG 在糖尿病患者中特異度增加，可以用作糖尿病腎病特異性和準(zhǔn)確臨床分析的生物標(biāo)志物[7]。JAIN 等[18]人的研究提出，ZAG 是在患有微蛋白尿癥的糖尿病患者尿液樣本中鑒定出的其他蛋白質(zhì)之一。這些蛋白質(zhì)有可能被用作糖尿病腎病特異性和準(zhǔn)確臨床分析的生物標(biāo)志物[3]。蛋白質(zhì)組學(xué)研究推測，尿ZAG 濃度升高可能與糖尿病性腎病的非清蛋白尿變體的發(fā)病機(jī)理有關(guān)。由于ZAG 主要表達(dá)在近端的曲折小管和直小管中，本研究中觀察到的尿ZAG 濃度變化可能預(yù)示了糖尿病腎病早期階段中的腎小管損害，其結(jié)果可能導(dǎo)致糖尿病前期腎小管損害。因此，將ZAG 聯(lián)合腎動(dòng)態(tài)顯像中的GFR值以及達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行分析，可以盡早發(fā)現(xiàn)T2DM 患者的腎功能損傷并盡早進(jìn)行防范措施，以防止腎損傷發(fā)展進(jìn)一步嚴(yán)重。

本次研究結(jié)果顯示，四組研究對象腎功能曲線參數(shù)變化比較，與對照組相比，Ⅱ組、Ⅲ組Tp 出現(xiàn)后延,T1/2延長,C20顯著升高，僅有Ⅲ組相比于對照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可說明在DN 發(fā)生的早期，會(huì)呈現(xiàn)腎小球的高濾過狀態(tài)，但隨患者病程的發(fā)展程度，其腎功能將出現(xiàn)下降。與對照組相較，Ⅰ組GFR,ERPF 顯著升高，Ⅲ組顯著降低，該結(jié)果說明了糖尿病患者腎功能的改變會(huì)出現(xiàn)在其DN 之前，且DN 患者腎血流動(dòng)力學(xué)的異常也常常在其蛋白尿出現(xiàn)之前。Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ組血、尿ZAG 均較對照組顯著升高，且尿液ZAG 升高幅度顯著高于血清ZAG，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明尿液ZAG 相較于血液具有更高的特異度表達(dá)，且其異常表達(dá)貫穿整個(gè)糖尿病患者發(fā)生DN 的病程進(jìn)展之中。

綜上所述，99mTcm-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像聯(lián)合尿生物標(biāo)志物ZAG在糖尿病患者腎功能損傷的檢測中，可以做到早期了解糖尿病患者的腎臟損傷程度，具有安全性較好，靈敏度、特異度較高的特點(diǎn)，值得臨床推廣及應(yīng)用。