子宮內(nèi)膜異位綜合征患者血清AMH和IGF-1水平表達(dá)對不孕癥術(shù)后妊娠的影響

丁亞麗

(濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南安陽 455000)

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是導(dǎo)致不孕的原因之一，手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥并發(fā)不孕的主要方法[1]。相關(guān)報道指出[2]，EM 并發(fā)不孕患者術(shù)后自然妊娠率可達(dá)50%以上。研究表明[3]，EM 并發(fā)不孕患者術(shù)后妊娠率與其卵巢儲備功能有一定關(guān)聯(lián)。血清抗苗勒管激素（anti Mullerian hormone，AMH）是轉(zhuǎn)化生長因子β 超家族成員之一，具有使雄性胚胎苗勒氏管退化的功能，是臨床評估卵巢儲備功能的常用指標(biāo)[4]。血清胰島素樣生長因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）是細(xì)胞增殖調(diào)控因子，有研究指出[5]，提高IGF-1水平可改善卵子、胚胎質(zhì)量，有助于妊娠。但目前臨床關(guān)于EM 并發(fā)不孕患者術(shù)后AMH，IGF-1水平變化及其在妊娠中的影響缺乏研究。故本文回顧性分析我院收治的EM 并發(fā)不孕癥患者，探討AMH，IGF-1水平對EM 并發(fā)不孕患者術(shù)后妊娠的影響。報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院2016年3月～2018年3月收治的112例子宮內(nèi)膜異位綜合征不孕患者臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后一年內(nèi)自然妊娠情況分為妊娠組51例和未妊娠組61例。根據(jù)妊娠組中自然妊娠時間的不同分為A組18例，B組33例，A組為術(shù)后1～6個月內(nèi)妊娠，B組為術(shù)后6～12個月內(nèi)妊娠。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2015年子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南專家解讀》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥22歲；②確診子宮內(nèi)膜異位癥且需行手術(shù)治療者；③術(shù)后未采用輔助生殖手段者；④一年以上性生活正常，未采取避孕措施卻未成功妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前三個月采用激素類藥物治療；②并發(fā)子宮腺肌癥、子宮先天發(fā)育不全、盆腔炎、子宮肌瘤者，多囊卵巢綜合癥者；③并發(fā)嚴(yán)重臟器功能障礙；④并發(fā)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或惡性腫瘤；⑤丈夫精液檢查異常者；⑥既往存在輸卵管或卵巢史者。妊娠組年齡25～36歲，平均年齡31.25±3.64歲；不孕年限1～4年，平均不孕年限3.32±0.54年；EM 參照美國生育協(xié)會（the Recised American Fertility Society，r-AFS）分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期16例；EM 部位類型：腹膜型20例，卵巢型31例。未妊娠組年齡24～35歲，平均年齡31.09±3.56歲；不孕年限1～4年，平均不孕年限3.27±0.51年；r-AFS 分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期28例，Ⅲ期20例；EM 部位類型：腹膜型24例，卵巢型37例。兩組年齡、不孕年限、r-AFS 分期、部位類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。A組年齡25～35歲，平均年齡31.11±3.52歲；不孕年限1～4年，平均不孕年限3.25±0.50歲；r-AFS 分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例；EM 部位類型：腹膜型7例，卵巢型11例。B組年齡26～36歲，平均年齡31.30±3.71歲；不孕年限1～4年，平均不孕年限3.34±0.53歲；r-AFS分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期11例；EM 部位類型：腹膜型14例，卵巢型19例。兩組年齡、不孕年限、r-AFS 分期、部位類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 AMH，IGF-1 檢測試劑盒購于上海極威生物有限公司。

1.3 方法 AMH，IGF-1水平檢測：所有患者于術(shù)前和術(shù)后1 天，清晨抽取空腹靜脈血5 ml，2 500 r/min 離心10 min，取上層血清。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMH，IGF-1水平。所有步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。評價指標(biāo)：妊娠組與未妊娠組AMH，IGF-1水平：比較分析妊娠組與未妊娠組術(shù)前和術(shù)后AMH，IGF-1水平。A組與B組AMH，IGF-1水平：比較分析A組與B組術(shù)前和術(shù)后AMH，IGF-1水平。AMH，IGF-1水平與術(shù)后自然妊娠、自然妊娠時間的關(guān)系：采用Spearman 相關(guān)性分析AMH，IGF-1水平與術(shù)后自然妊娠、自然妊娠時間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Spearman 相關(guān)性分析AMH，IGF-1水平與術(shù)后自然妊娠率、自然妊娠時間的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05 表示比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠組與未妊娠組AMH，IGF-1水平比較見表1。妊娠組術(shù)前AMH，IGF-1水平高于未妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后妊娠組AMH，IGF-1水平高于未妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 妊娠組與未妊娠組AMH，IGF-1水平比較(±s，mg/L)

表1 妊娠組與未妊娠組AMH，IGF-1水平比較(±s，mg/L)

指 標(biāo) 妊娠組（n=51） 未妊娠組（n=61） t P AMH 術(shù)前 4.29±1.05 2.46±0.61 11.494 0.000術(shù)后 4.07±0.98 2.21±0.54 12.702 0.000 IGF-1 術(shù)前 24.67±4.28 20.42±3.52 5.767 0.000術(shù)后 24.43±4.05 20.26±3.36 5.957 0.000

2.2 A組與B組AMH，IGF-1水平比較 見表2。A組術(shù)前AMH，IGF-1水平高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組術(shù)后AMH，IGF-1水平明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 A組與B組AMH，IGF-1水平比較( ±s，mg/L)

表2 A組與B組AMH，IGF-1水平比較( ±s，mg/L)

指標(biāo) A組（n=18） B組（n=33） t P AMH 術(shù)前 4.71±1.11 3.67±0.88 3.674 0.001術(shù)后 4.25±1.09 3.42±0.84 3.032 0.004 IGF-1 術(shù)前 25.63±4.51 23.22±3.71 2.053 0.045術(shù)后 25.88±4.14 22.97±3.52 2.526 0.012

2.3 術(shù)前AMH，IGF-1水平與術(shù)后自然妊娠、自然妊娠時間的Spearman 分析 術(shù)前AMH，IGF-1水平與術(shù)后自然妊娠呈正相關(guān)（r= 0.547,0.481，均P＜0.001），與術(shù)后自然妊娠時間呈負(fù)相關(guān)（r=- 0.446,- 0.521，均P＜0.001）。

3 討論

EM 指有生長功能的子宮內(nèi)膜間質(zhì)、腺體在子宮腔外其他部位生長的具有侵襲性的良性病理改變，發(fā)病率呈上升趨勢。EM 具有轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性、增生性、廣泛性、形態(tài)多樣性等特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者發(fā)生不孕，EM 患者中約40%～50%并發(fā)不孕癥[7]。EM 可通過干擾卵子生成，阻礙受精、著床等過程降低女性生殖能力，嚴(yán)重危害婦女身心健康[8]。根治術(shù)是目前臨床治療EM 并發(fā)不孕患者的主要手段，但術(shù)后患者自然妊娠率并不理想。目前臨床有關(guān)于影響EM不孕患者術(shù)后妊娠情況的因素的研究，但結(jié)論尚存在爭議。隨著近年來對生殖生理的進(jìn)一步研究，部分學(xué)者[9]逐漸認(rèn)識到卵巢儲備功能及各種生長因子對EM 術(shù)后妊娠情況具有一定影響。

血清AMH 是140 kb 亞基構(gòu)成的糖蛋白，屬轉(zhuǎn)化生長因子家族成員之一，由初級、次級、竇前卵泡和早期竇卵泡破碎細(xì)胞產(chǎn)生[10-11]。臨床研究指出[12]，AMH 在卵泡發(fā)育過程中有著重要作用，會影響卵泡生長發(fā)育的起始和周期募集過程。報道指出[13-14]，AMH 是半衰期較長，受月經(jīng)影響較小，具有一定穩(wěn)定性和非周期依賴性，且不受外源性類固醇激素的影響，是臨床評估卵巢儲備功能的常用指標(biāo)。本文中EM 不孕患者通過根治術(shù)治療，雖然根治術(shù)在一定程度上破壞了部分正常組織，但恢復(fù)了正常卵巢、盆腔解剖結(jié)構(gòu)，降低了異位組織對盆腔微環(huán)境的破壞。本文中兩組患者術(shù)前、術(shù)后各自血清AMH 水平稍有降低，但比較無明顯差異，可知EM 根治術(shù)對患者術(shù)前術(shù)后血清AMH 水平并無太大影響。比較血清AMH 水平結(jié)果顯示，妊娠組術(shù)前及術(shù)后血清AMH 水平均明顯高于未妊娠組，可知術(shù)前血清AMH 水平高有利于術(shù)后妊娠。分析認(rèn)為血清AMH 是反映卵巢儲備功能的指標(biāo)，術(shù)前血清AMH 水平較高患者術(shù)后生育的初級卵泡、次級卵泡以及竇前卵泡數(shù)量較多，質(zhì)量較高，可滿足竇卵泡募集、選擇并發(fā)育為優(yōu)勢卵泡，完成排卵過程，易于懷孕[15-16]。同時比較A組及B組血清AMH 水平顯示，A組自然妊娠時間短，血清AMH 水平高。由此可知血清AMH 水平高有利于EM 不孕患者術(shù)后早期受孕，可能與血清AMH 水平高患者卵泡發(fā)育較好有關(guān)[17]。經(jīng)Pearson 分析顯示，血清AMH水平與術(shù)后自然妊娠呈正相關(guān)，與自然妊娠時間呈負(fù)相關(guān)。由此可知血清AMH 水平對EM 不孕患者術(shù)后自然妊娠率、自然妊娠時間均有一定影響。

IGF-1 是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖的因子，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，可刺激蛋白質(zhì)和糖原的合成，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂過程，在物質(zhì)代謝、生長發(fā)育、抗細(xì)胞凋亡、細(xì)胞分化增殖方面發(fā)揮重要作用[18]。臨床實(shí)踐證明[19-20]，對生長激素受體敲除的大鼠采用IGF-1 治療，可見原始卵泡募集增加，閉鎖竇卵泡量降低，竇卵泡數(shù)增加。推測認(rèn)為IGF 類因子能啟動原始卵泡向初級卵泡轉(zhuǎn)變，提高卵巢低反應(yīng)患者的適應(yīng)性從而增加妊娠率。本文中妊娠組與未妊娠組術(shù)前術(shù)后血清IGF-1水平變化不大，妊娠組術(shù)前及術(shù)后血清IGF-1水平均顯著高于未妊娠組，由此可知術(shù)前IGF-1水平有利于術(shù)后自然妊娠率。比較A組和B組血清IGF-1水平顯示，A組血清IGF-1水平明顯高于B組，提示術(shù)前血清IGF-1水平較高，術(shù)后自然妊娠時間較短，可知術(shù)前IGF-1水平高有利于術(shù)后及早妊娠。通過Pearson 分析，術(shù)前血清IGF-1水平與術(shù)后自然妊娠呈正相關(guān)，與自然妊娠時間呈負(fù)相關(guān)。分析可能與術(shù)前血清IGF-1水平高患者卵泡質(zhì)量較好有關(guān)。

綜上所述，EM 不孕患者術(shù)前AMH，IGF-1水平高表達(dá)可提高術(shù)后自然妊娠率，減少自然妊娠時間。