糞便鈣衛蛋白在腸易激綜合征和炎癥性腸病鑒別診斷中的意義分析

張憲波，劉月皎，陳云峰

（南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院檢驗科，南京210029）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的功能性胃腸病癥，主要臨床表現為間歇性或持續性腹痛、腹脹、排便習慣和（或）大便性狀改變，而缺乏胃腸道結構和生化異常，患者以中青年為主，女性多于男性[1-2]。炎癥性腸病（inflammatory bowel disease,IBD）是一種累及回腸、直腸、結腸的一種特發性慢性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎 (ulcerative colitis,UC)以及克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)，多年來其在世界范圍的發病率持續上升。IBD患者在發病早期容易與IBS發生混淆，兩者的鑒別診斷、評估病情、治療指導以及監測復發需要做結腸鏡檢查，但檢查過程病人痛苦比較大、耗時長并有一定的禁忌癥與局限性，所以亟需一種無創、準確反映腸道炎癥程度的指標來替代。鈣衛蛋白(calprotectin)是S100 家族的一種鈣結合蛋白，由輕鏈MRP8 和重鏈MRP14組成36KD 的異二聚體，主要位于中性粒細胞內，約占中性粒細胞胞漿蛋白的60%左右，在炎癥反應、細胞破裂或死亡時可從細胞中釋放并隨著糞便排出，并且其濃度與中性粒細胞轉運到腸道數量呈正比[3]。由于鈣衛蛋白在糞便中穩定存在，并且檢測過程無創，病人留取標本方便，因此它可作為反映腸道炎癥的一個良好指標[4-5]。本研究旨在比較IBS和IBD 病人的糞便鈣衛蛋白（fecalcalprotectin,FC）水平差異，探討FC在IBS和IBD鑒別診斷中的意義，為臨床快速鑒別診斷和診治、監測提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月～7月江蘇省中醫院門診及病房收治的IBS 患者38例，IBD患者114例。IBS 患者年齡17～35（30±8.2）歲，男性13例，女性25例，均經羅馬Ⅳ標準確診，且結腸鏡或結腸造影未見異常。IBD患者年齡14～87（35±10.5）歲，男性69例，女性45例，其中UC 63例，CD 51例，診斷標準為炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年，北京）[6]，判斷UC活動性采用改良Mayo 評分系統，Mayo 評分≥3分為疾病活動；判斷CD 活動性采用克羅恩病活動指數（CDAI），以CDAI 評分≥150 為疾病活動。健康對照組55例，均為本院體檢中心健康體檢者，無自身免疫性疾病、遺傳性疾病家族史，近一個月無腹痛腹瀉等癥狀，同時肝腎功能、大便常規、血細胞檢測、紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）檢測結果均在正常參考區間。

1.2 儀器和試劑 FC 檢測采用瑞士Bühlmann 公司酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒，洗板機型號為美國BIO-RAD1575，全自動酶標儀型號為美國Bio-Tek ELx800。ESR 檢測采用意大利ALIFAX公司Roller20全自動血沉儀及配套試劑，CRP 檢測采用芬蘭Orion Diagnostica 公司QuikReadgoCRP 檢測儀及配套試劑。所有項目檢測時均嚴格按照試劑說明書操作。

1.3 方法 收集IBS 和IBD患者以及健康對照在做腸鏡檢查和藥物治療前清晨留取的糞便標本，固體約20g 或稀便約20ml，留取后2h 內送檢，用標本提取緩沖液萃取后儲存于-20℃待檢。IBD患者同時還需靜脈抽血檢測ESR 和CRP，活動期病人經治療緩解后重新留取糞便標本檢測FC。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析處理。各組數據先采用Kolmogorov-Smirnov檢驗正態性，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，各組之間FC 水平相互比較采用ANOVA 方差分析和SNKq檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。偏態分布的計量資料用四分位數間距表示，各組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。相關系數應用Pearson 相關分析計算并檢驗。應用ROC曲線分析FC 鑒別診斷IBS 和IBD 的敏感度和特異度。

2 結果

2.1 各組FC 水平比較 見表1。經Kolmogorov-Smirnov 檢驗，各組數據均呈正態分布，IBD患者FC 水平顯著高于IBS組與健康對照組，差異均有統計學意義（q=15.897，18.523，均P=0.000），UC組和CD組FC 水平均顯著高于IBS組及健康對照組，差異有統計學意義（P=0.000）；UC組FC 水平高于CD組，差異有統計學意義（q=5.204，P=0.000）；IBS組FC 水平和健康組相比，差異無統計學意義（q=0.318，P=0.751）。

表1 各組FC 水平（±s，μg/g）

表1 各組FC 水平（±s，μg/g）

組別 n FC 水平健康對照 55 33.8±13.4 IBS 38 49.2±19.8 IBD 114 778.8±328.9 UC 63 879.9±332.1 CD 51 653.8±280.7

2.2 FC,ESR,CRP 與IBD 活動的相關性分析 判斷UC 活動性采用改良Mayo 評分系統，判斷CD 活動性采用CDAI 評分,進行Pearson 相關分析，得出UC組FC，ESR 和CRP 與Mayo 評分均呈正相關 性（r=0.851，0.752，0.531，均P＜0.01）。CD組FC，ESR 和CRP 與克羅恩病活動指數（CDAI）評分相關系數均呈正相關性（r=0.796，0.693，0.476，均P＜0.01)。

2.3 FC 鑒別診斷IBS 和IBD 的ROC曲線 作FC鑒別診斷IBS 和IBD 的ROC曲線，見圖1。ROC曲線下面積（AUC）為0.961（95% CI：0.934～0.988，P＜0.01），Youden 指數(靈敏度+特異度-1)0.859對應的FC 臨界值為159.5μg/g,此時FC 鑒別診斷IBD 與IBS 的敏感度和特異度分別為91.2%和94.7%。

圖1 FC 鑒別診斷IBS 和IBD 的ROC曲線

2.4 IBD 治療前后FC 水平比較 IBD 活動期病人（UC 52例，CD 39例）入院后經過系統治療達到臨床緩解后，重新留取糞便標本檢測FC，與治療前比較，FC 水平顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.01)，見圖2。

圖2 IBD 病人治療前后FC 水平變化

3 討論

近幾十年來，IBD 在全世界范圍的發病率均有持續增高的趨勢，我國IBD 發病率和住院率也持續升高。典型的IBD 具有慢性和反復發作的臨床特點，并且IBD患者在發病早期、緩解期、或僅表現為腹痛及排便習慣的改變時，經常與功能性腸病發生混淆，最常見的功能性腸病為IBS。有報道[7]發現有約38%的緩解期UC患者及35.4%的CD患者符合IBS 診斷標準，因此IBS 與緩解期或輕癥IBD 的鑒別，已受到臨床越來越多的關注。目前臨床主要是通過內鏡及其病理組織學進行確診，但其過程復雜、耗時長，病人痛苦并且費用相對昂貴。

鈣衛蛋白來源于中性粒細胞和巨噬細胞，是一種炎性標志物，由于與鈣離子的結合，在糞便中極其穩定，優于以往的糞便標志物[8]。D’HAENS 等[9]分別檢測了39例 UC，87例 CD和 32例 IBS 的FC 水平，發現UC 和CD 的FC 水平顯著高于IBS（P＜0.05）。本文研究結果顯示，IBD組FC 水平明顯高于IBS組和健康對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而IBS組FC 水平與健康對照組差異無統計學意義。原因可能是IBD 病人病變的黏膜內的中性粒細胞能夠分泌大量的鈣衛蛋白，導致FC 顯著升高；而腸易激綜合癥由于不存在器質性和結構上的改變，因此FC 處于正常水平。通過繪制FC 鑒別診斷IBS 和IBD 的ROC曲線，得出曲線下面積（AUC）為0.961（95% CI：0.934～0.988，P＜0.01），對應的FC 臨界值為159.5μg/g,FC 鑒別IBD 與IBS 的敏感度和特異度分別為91.2%和94.7%，說明FC 在鑒別診斷IBD 與IBS 時有非常良好的敏感度和特異度。近年來國內有報道[10]抗釀酒酵母細胞抗體（ASCA）和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA），抗小腸杯狀細胞抗體（GAB）和抗胰腺腺泡抗體（PAB）聯合檢測對于診斷和鑒別診斷IBD 有指導意義，但敏感度和特異度不是太理想，應用價值有待進一步研究。

在判斷疾病活動性方面，本文通過Pearson 相關系數分析顯示，不論是UC組還是CD組，FC都與疾病活動性正相關，且FC 與疾病活動的相關系數均大于ESR 和CRP 與疾病活動的相關系數，可見FC 在判斷IBD 活動性方面要優于ESR 和CRP，這與報道一致[11]。國外也有研究發現FC 是一個良好的指標，與內鏡及組織活檢結果具有良好的相關性，能用于IBD 活動度的評估[12]。IBD 活動期病人經過系統的治療達到緩解后，FC 水平相比較治療前有了顯著下降，原因是治療后腸道內炎癥病變程度下降,腸道分泌的鈣衛蛋白減少，病情趨于好轉。

當然，FC 檢測及應用也有局限性：一是當氣管-支氣管炎癥、腫瘤時痰液中的鈣衛蛋白可能會升高，如果痰液誤吞進入消化道，隨糞便排出，就可以引起FC 假陽性；二是鈣衛蛋白會受藥物的影響，比如非甾體類抗炎藥及質子泵抑制劑等能夠使鈣衛蛋白的含量增加[13]；三是飲酒也會使FC 的含量增加[14]。除此之外，樣本留取時間以及留取方式都會對檢測結果造成較大影響[15]。因此留取FC 前應告知病人相關注意事項，確保病人無咳嗽等呼吸道癥狀以及服用相關藥物和飲酒等，以避免干擾檢測結果。

總之，FC 具有無創、留樣方便、病人無痛苦和IBD 炎癥相關性好等優點，FC含量檢測作為一種非侵入性篩選試驗，為臨床鑒別IBD和IBS 提供了有效的手段。雖然目前仍有較多醫療機構未將FC 作為IBD 的常規檢查，相信未來FC 一定能成為IBD 診治和監測的一項非常理想的實驗室檢查指標。