外周血血細(xì)胞參數(shù)在急性主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死鑒別中的價(jià)值

劉 云，孫靜芳，馬 萍

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221002)

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection,AAD） 是一種病情危重、發(fā)展迅速、病死率高的疾病，主要指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，形成真假兩腔分離狀態(tài)，會(huì)造成器官灌注不足、心臟壓塞，導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂、循環(huán)衰竭以至死亡[1]。AAD典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，也有患者以腹痛、呼吸困難、發(fā)熱、低血壓心力衰竭等不典型癥狀就診，易與急性冠脈綜合征、肺栓塞、氣胸等混淆，有研究經(jīng)大樣本病例分析表示AAD 最常誤診為急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）[2-3]，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療方案的選擇和患者預(yù)后至關(guān)重要。血細(xì)胞檢測(cè)是目前臨床應(yīng)用廣泛且經(jīng)濟(jì)快速的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，涵蓋多種指標(biāo)，能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)、血小板活化情況 、免疫系統(tǒng)的狀態(tài)等，越來(lái)越多的臨床研究集中在探究運(yùn)用血細(xì)胞檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)來(lái)了解疾病的發(fā)生發(fā)展，判斷預(yù)后以及指導(dǎo)用藥[4-6]。眾多研究表明，全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物水平的變化與心血管疾病有關(guān)，并且炎癥反應(yīng)在AAD 的發(fā)生發(fā)展中起了關(guān)鍵性的作用[7]。故本實(shí)驗(yàn)擬評(píng)估AAD 與AMI 患者血細(xì)胞相關(guān)參數(shù)的變化，探討血細(xì)胞檢測(cè)涵蓋的炎性指標(biāo)在AAD 與AMI 鑒別診斷中的能力與應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料：收集2019年1～9月就診于本院急診科并于入院后完善相關(guān)檢查確診為急性主動(dòng)脈夾層的患者30例，其中男性23例，女性7例，年齡29～65歲，中位年齡46歲，并收集與AAD患者年齡性別相匹配的AMI 患者30例，其中男性19例，女性11例，年齡31～71歲，中位年齡58歲，收集一般資料相似的同期健康體檢患者20例為健康對(duì)照。各組在年齡、性別比例上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：AAD 入組標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)臨床癥狀、查體，經(jīng)胸部大血管CTA，經(jīng)胸部/食道超聲或磁共振成像輔助檢查診斷為主動(dòng)脈夾層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷及醫(yī)源性AD，馬凡綜合征、先天性主動(dòng)脈畸形、主動(dòng)脈炎等其他大血管疾病；②痛風(fēng)及嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；③嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者、靜脈血栓疾病。

AMI 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙性疾病；②并發(fā)肝腎功能損傷或者嚴(yán)重感染；③惡性腫瘤患者。

1.2 儀器與試劑 患者血細(xì)胞檢測(cè)使用Sysmex XN-2000 及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)，得到如下參數(shù)：WBC，NEU，LYM，MON 以及PLT，PDW，MPV，并通過(guò)計(jì)算得到NLR，MPP。

1.3 方法所有受試者均于清晨空腹采血，以乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝用于血細(xì)胞檢測(cè)，分析WBC，NEU，LYM，MON，PDW，PLT，MPV，NLR 和MPP水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0，本研究數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料兩組之間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)估血細(xì)胞檢測(cè)相關(guān)參數(shù)鑒別診斷AAD 與AMI 的能力，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAD 與對(duì)照組和AMI組患者血細(xì)胞檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 見(jiàn)表1。與健康對(duì)照組相比，AAD組WBC，NEU，MON，NLR，PDW，MPP顯著升高，LYM，PLT，MPV 顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與AMI組相比，AAD組MON 和MPP水平較高，PLT 和MPV 水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 AAD組、AMI組和對(duì)照組外周血血細(xì)胞參數(shù)水平比較（±s）

表1 AAD組、AMI組和對(duì)照組外周血血細(xì)胞參數(shù)水平比較（±s）

指標(biāo) AAD組（n=30） AMI組（n=30） 對(duì)照組（n=20）AAD 與AMI組比較 AAD 與對(duì)照組比較t P t P WBC(×109/L) 12.88±5.38 19.74±3.53 6.90±1.58 -1.823 0.073 -4.819 ＜0.001 NEU(×109/L) 10.90±5.28 5.80±3.80 4.49±1.39 -1.768 0.082 -5.283 ＜0.001 LYM(×109/L) 1.27±0.55 1.57±1.56 1.88±0.58 1.005 0.319 3.732 0.001 MON(×109/L) 0.67±0.39 0.49±0.17 0.36±0.10 -2.363 0.023 -3.520 ＜0.001 NLR 10.62±8.12 8.80±6.75 2.75±1.70 -0.945 0.349 -4.262 ＜0.001 PDW(%) 15.38±1.90 15.24±2.16 12.34±2.20 -0.260 0.796 -5.222 ＜0.001 PLT(×109/L) 184.30±49.35 240.53±61.91 265.3±52.02 3.890 0.001 5.565 ＜0.001 MPV(fl) 9.37±1.52 10.19±1.70 10.18±0.74 2.195 0.032 2.787 0.008 MPP 0.06±0.02 0.05±0.02 0.04±0.11 -2.174 0.034 -3.232 0.001

2.2 ROC曲線(xiàn)分析 見(jiàn)表2。通過(guò)分析可知MON，PLT，MPV，MPP 對(duì)AAD和AMI 鑒別診斷的AUC分別為0.662，0.753，0.652 和0.664，聯(lián)合MON 和MPP 的AUC 為0.749，聯(lián)合MON，PLT 和MPV 的AUC 為0.872，四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.874；單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)中MON 和MPV 的敏感度最大，均為93.33%，MPP 的特異度最大，為96.67%。與單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)相比四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)AUC 最大。

表2 外周血MON，PLT，MPV，MPP 對(duì)AAD 與AMI 的鑒別診斷效能

3 討論

AAD 是最兇險(xiǎn)、復(fù)雜的災(zāi)難性心血管疾病之一，年發(fā)病率較高且呈逐年上升趨勢(shì)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療方案的選擇和患者預(yù)后至關(guān)重要。我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出AAD 的診斷時(shí)間窗越快越好，未經(jīng)規(guī)范治療的AAD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)以每小時(shí)1%的速度增加，但是由于各地區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)設(shè)備的差異，首發(fā)癥狀多樣，可表現(xiàn)為多種癥狀甚至無(wú)癥狀，使得AAD 診斷時(shí)間延長(zhǎng)，基層社區(qū)醫(yī)院或未具備AAD診斷的設(shè)備，轉(zhuǎn)診不僅延誤了患者的治療，運(yùn)輸、搬動(dòng)患者都有可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。誤診也是導(dǎo)致AAD患者高死亡率的原因，由于AAD的首發(fā)癥狀和病情經(jīng)過(guò)以及肌酸激酶的改變、心電圖的改變都與急性冠脈綜合征相似，病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改變導(dǎo)致誤診，其中AAD 首位誤診疾病為AMI。

血細(xì)胞檢測(cè)作為最一般、最基本的血液檢驗(yàn)，每項(xiàng)指標(biāo)都有相應(yīng)的臨床價(jià)值，用來(lái)評(píng)估機(jī)體是否感染、是否貧血、并能反映骨髓的造血功能等，是臨床診斷病情的常用輔助檢查手段之一。血細(xì)胞檢測(cè)炎性指標(biāo)在判斷疾病的發(fā)展及預(yù)后中有一定作用，比如NLR 可以綜合、系統(tǒng)地反映機(jī)體的免疫炎癥狀態(tài)，被用于預(yù)測(cè)心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、慢性危重肢體缺血等各種心血管疾病的死亡率[10-13]。血細(xì)胞檢測(cè)中的炎性標(biāo)志物如NLR，RDW 和PLR 在良惡性卵巢腫瘤鑒別中有重要意義[14]。MPP水平可以反映血小板的活化狀態(tài)，與各種心血管疾病的臨床結(jié)局有密切聯(lián)系[15]。

目前普遍認(rèn)為AAD 是一種綜合遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)以及解剖學(xué)等多方面的疾病[16]。在本研究中，通過(guò)AAD患者與健康對(duì)照組的比較，可見(jiàn)血細(xì)胞檢測(cè)中的WBC，NEU，MON，NLR，PDW，MPP 均升高，LYM，PLT，MPV 均降低。MON 和LMY 作為一種免疫細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)，MPV 及 PDW 是血小板參數(shù)中較重要的指標(biāo)，其中MPV 是血小板活性的替代性指標(biāo)，而PDW 代表了血小板大小的變化情況，綜上提示AAD患者存在炎癥反應(yīng)，且血小板發(fā)生活化，血小板被激活后發(fā)生表面異二聚體整合素構(gòu)象的改變，結(jié)合可溶性配體，同時(shí)表面磷脂雙分子層發(fā)生翻轉(zhuǎn)并暴露促磷脂表面，有利于血小板進(jìn)一步的聚集和活化，整個(gè)過(guò)程可以使循環(huán)中的血小板被消耗從而引起PLT 數(shù)目減少，這與他人研究結(jié)果相符。與此同時(shí)我們將AAD患者相關(guān)血細(xì)胞檢測(cè)指標(biāo)與AMI 患者相比發(fā)現(xiàn)MON，PLT，MPV，MPP 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示有可能從以上指標(biāo)來(lái)鑒別兩種疾病，通過(guò)二元Logistic 回歸分析及繪制ROC曲線(xiàn)，得出AUC 分別為0.662，0.753，0.652，0.664。眾所周知MON 是重要的固有免疫細(xì)胞,通過(guò)分泌數(shù)量眾多的細(xì)胞因子，是全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑，有較多國(guó)內(nèi)外研究顯示MON 在心肌炎、膿毒癥、HIV感染等情況下有升高[17-18]，MPP 是綜合反映血小板活化的指標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)繼而對(duì)MON和MPP 聯(lián)合鑒別診斷AAD 與AMI 的能力進(jìn)行評(píng)估，曲線(xiàn)下面積為0.749，提示聯(lián)合診斷比MON或MPP 單獨(dú)診斷的能力高，聯(lián)合MON，PLT 和MPV 的AUC 為0.872，四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC 最大為0.874。

綜上所述，AAD患者血細(xì)胞相關(guān)參數(shù)會(huì)發(fā)生變化，以提示體內(nèi)存在炎癥狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變。MON，PLT，MPV 和MPP 可以鑒別診斷AAD 與AMI，此四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可以提高鑒別診斷的能力，可以幫助首診醫(yī)生快速作出早期判斷，提高患者生存率，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究也存在局限，首先是樣本量較小，患者區(qū)域性集中，并且目前對(duì)于NLR 和MPP 并沒(méi)有權(quán)威的統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，下一步需要多中心大樣本研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。