超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉在老年原發性肺癌術后鎮痛中的應用

王美青 劉政呈 殷飛 雷鈞 趙維珊 孫楊

原發性肺癌是對人們身體健康和生命安全威脅最大的一種惡性腫瘤，位于惡性腫瘤死亡的第一位[1]。早發現、早治療是提高肺癌治愈率，降低死亡率的有效措施，臨床上治療肺癌的首選方式為外科手術治療。但是手術治療創傷較大，病人應激反應較為激烈，術后疼痛可能較為嚴重，對病人的康復及生活質量造成嚴重影響[2-3]。在手術治療中，麻醉和鎮痛技術十分重要。肋間神經阻滯由于操作簡單易行，鎮痛效果確切，出血和神經并發癥少，安全系數高等優勢在外科圍術期鎮痛治療中廣泛應用。隨著超聲技術的發展，超聲引導下的肋間神經阻滯逐漸應用于臨床外科治療[4-5]。本研究以原發性老年肺癌病人作為對象，探討超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉在原發性老年肺癌術后鎮痛中的應用及對VAS評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2020年3月老年原發性肺癌病人132例作為研究對象，按照麻醉方式的不同分為對照組和觀察組。其中對照組66例，男36例，女30例，年齡60～80歲，平均(68.18±5.64)歲；體質量50～80 kg，平均(65.57±7.34)kg，ASA分級：Ⅱ級41例，Ⅲ級25例 。觀察組66例，男38例，女28例，年齡60～80歲，平均(67.82±4.05)歲；體質量50～80 kg，平均(63.48±8.19)kg，ASA分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級21例。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)經病理學確診；(2)經CT檢查確診，均為非小細胞肺癌，且都未經化療者；(3)均經手術治療且知情同意。

排除標準：(1)出現肺內轉移、縱隔淋巴結或接受化療者；(2)有出血傾向和凝血障礙者；(3)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全或既往有胸膜炎病史者。

1.3 方法 2組病人術前8 h均給予禁食，術前4 h均給予禁飲，進入手術室后，監測病人的心率(HR)、SpO2、心電圖(EGG)、有創血壓等[6]。對照組：采用全身麻醉。選取咪達唑侖、舒芬太尼及順式阿曲庫銨，分別取0.1 mg/kg、0.5μg/kg及0.2 mg/kg，進行靜脈注射誘導，雙腔支氣管插管后，進行機械通氣，潮氣量和呼吸頻率分別為6.0 mL/kg、15次/min。麻醉維持：靜脈微量泵持續輸注右美托咪定0.3～0.5μg/(kg·h)、丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.3μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.3～0.6 mg/(kg·h)。所有病人術中麻醉和腦電意識監測系統(Narcotrend)的腦電監測均維持在40～55。手術結束前30 min停用右美托咪定和順式阿曲庫銨。手術結束等待病人自主呼吸、意識恢復后，拔除導管送入恢復室。術后所有病人均采用靜脈自控鎮痛(PCIA)。

觀察組：實施超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉。采用深圳邁瑞生物醫療電子有限公司生產的超聲診斷儀，探頭頻率為6～14 MHz，進行定位并利用短軸平面內技術經腋后線入路，選擇3～5肋間隙穿刺。將探頭垂直放置于肋骨，了解病人肋骨、肋間的情況，半段胸膜位置及深度。于探頭下外側旁0.5 cm處進針，針體平行于探頭長軸并能夠在超聲圖像上顯示，觸碰到肋骨后，略微向后退并調整角度，于超聲圖像上觀察到針尖到達肋骨下緣和胸膜成角處回抽，無氣體和血液，注入4 mL的0.375%羅哌卡因，觀察到麻藥擴散且對應位置胸膜下陷即可。于切口和上下總計5個肋間神經均進行以上操作，全部完成后，實施手術，方法同對照組。2組麻醉均由同一麻醉醫生完成。

1.4 觀察指標 (1)生命體征相關指標情況：記錄2組病人手術前后(誘導前和拔管后)DBP、SBP、心率及SpO2的變化情況[7-8]。(2)術后不同時間點VAS評分：分別記錄2組病人在臥床和活動情況下術后2、8、24、48 h的疼痛評分。VAS評分總分0～10分，分別表示無痛和劇痛，2分為輕度疼痛，4分為中度疼痛，6分為中度疼痛，較為劇烈，10分為劇痛[9]。(3)術后各時間點舒適度及鎮靜情況：記錄2組術后1、2 h鎮靜評分和舒適評分，鎮靜評分采用Ramsay評分[10]進行評估，分值為1～6分，其中2～4分為鎮靜理想，4～6分為鎮靜過度；舒適度評分：采用布氏舒適度評分[11](BCS)，分值為0～4分，分值越高，表示舒適度越好。

2 結果

2.1 2組生命體征相關指標比較 2組誘導前生命體征各項指標差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組拔管后DBP、SBP及心率均低于對照組(P<0.05)，術后SpO2高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組生命體征相關指標比較

2.2 2組不同時間點VAS評分比較 觀察組術后2、8、24、48 h臥床、活動后VAS評分均低于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 2組不同時間點VAS評分比較分，n=66)

2.3 2組鎮靜評分及舒適度評分比較 觀察組術后1、2 h鎮靜評分低于對照組，舒適度評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組鎮靜評分及舒適度評分比較分，n=66)

3 討論

肺癌是目前最常見、發展最快的惡性腫瘤。手術治療是肺癌病人的首選治療方式，無轉移者切除即可治愈。近年來，超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉在原發性老年肺癌病人手術中得到應用，效果理想[12]。本研究中，觀察組術后DBP、SBP及心率均低于對照組，術后SpO2高于對照組(P<0.05)，說明超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉病人術后生命體征較為平穩。術后疼痛主要是順沿肋間神經分布，經肋間神經阻滯能有效抑制神經疼痛。肋間神經組滯可以降低病人的損傷反應，減輕脊髓反應，從而減少麻醉藥物的使用，降低應激反應，改善病人各項生命體征指標。超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉通過阻滯區域感覺神經及交感神經，阻止了軀體疼痛的神經傳導路徑，從而減輕了手術引起的應激反應，且麻醉藥物能夠充分發揮中樞性鎮痛效應，取得良好的鎮痛效果[13]。本研究中，觀察組術后2、8、24、48 h臥床、活動后VAS評分均低于對照組(P<0.05)，說明病人在超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉術后疼痛程度明顯減輕。

以往實施肋間神經阻滯常采用盲探穿刺，對于操作者的技術要求較高，若病人存在血管異常、神經解剖學變異，可能會導致氣胸、動脈損傷等發生。而在超聲引導下，操作者可清楚地了解肋間神經、血管分布情況，并能夠了解進針及麻醉擴散的情況[14]。同時，采用羅哌卡因對病人的機體生理功能影響較小，有助于提升麻醉質量，增強治療效果[15]。本研究中，觀察組術后1、2 h鎮靜評分低于對照組，舒適度評分高于對照組(P<0.05)，說明超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉術后鎮靜效果較好，能夠提高病人的術后舒適度。

綜上所述，超聲引導下肋間神經阻滯聯合全身麻醉能夠明顯減輕病人術后疼痛，提高病人的舒適度，降低應激反應程度，獲取良好的效果，值得推廣應用。