MR彌散加權(quán)成像檢出腦微出血的臨床應(yīng)用價值

黃錦文 曹志堅 許茂盛

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變而導(dǎo)致以微小出血為主要特點的一種腦實質(zhì)亞臨床損害，與腦缺血性事件的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]。但由于出血量極少，臨床上CMBs通常沒有典型的癥狀與體征，影像學(xué)檢查是檢出CMBs的重要方法。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）是臨床上診斷CMBs的主要技術(shù)，但SWI由于掃描時間較長，影響其常規(guī)應(yīng)用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）也能檢出 CMBs。本研究將同時行頭顱SWI和DWI序列掃描的123例CMBs患者的病例資料進行分析，旨在評價DWI檢出CMBs的臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2017年1月至2020年8月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用1.5T或3.0T MR掃描儀，同時行頭顱DWI及SWI序列掃描的123例患者。納入標(biāo)準：（1）無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病；（2）無代謝性疾病或可能影響神經(jīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾病；（3）在常規(guī)MR圖像上無明顯實質(zhì)性病灶存在。排除標(biāo)準：（1）存在腦腫瘤、顱內(nèi)血管瘤及動靜脈畸形等器質(zhì)性疾病；（2）存在腦外傷或手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法 使用3.0T（西門子MAGNETOM Verio）或1.5T（西門子MAGNETOM Avanto）超導(dǎo)型磁共振掃描儀及 32（3.0T MR）或 16（1.5T MR）通道頭相控陣線圈行頭部掃描，包括 T1WI、T2WI、DWI及 SWI序列，其中DWI采用單次激發(fā)回波平面成像（single-shot echo planarimaging，SE-EPI）技術(shù)，b 值分別為 0 和 1 000 s/mm2，SWI采用高分辨率三維擾相梯度回波序列。不同序列相關(guān)參數(shù)見表1。

表1 1.5T/3.0T MR不同序列參數(shù)

1.3 圖像觀察與分析 由2位從事神經(jīng)影像診斷5年以上的放射科醫(yī)師進行圖像分析。SWI序列上CMBs表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界清楚的低信號區(qū)，病灶直徑一般在2～5 mm，最大不超過10 mm[4]，結(jié)合相位圖排除腦內(nèi)鈣化灶（鈣化灶與CMBs在相位圖上呈現(xiàn)相反的信號特征），結(jié)合最大密度投影重建圖排除大腦動脈遠端分支橫斷面的流空影（血管為連續(xù)性走形）。T1WI、T2WI及DWI序列上CMBs均表現(xiàn)為小的、圓形或橢圓形的低信號區(qū)，當(dāng)b=1 000 s/mm2時，DWI圖像中部分病灶相位編碼方向上可見高信號磁敏感偽影。軟化灶在b=1 000 s/mm2時也表現(xiàn)為低信號結(jié)節(jié)，但其在b=0 s/mm2時顯示為高信號，由此可以排除軟化灶（圖1）。分別記錄不同序列中觀察到CMBs的病例數(shù)、病灶數(shù)目及病灶直徑。當(dāng)CMBs病灶數(shù)目有分歧時，由2位醫(yī)師共同協(xié)商后確定；病灶直徑取2位醫(yī)師測量平均值。

圖1 56歲男性腦微出血（CMBs）患者右側(cè)丘腦軟化灶彌散加權(quán)成像（DWI）圖[a：b=1 000 s/mm2時右側(cè)丘腦類圓形低信號（箭頭所示）；b：b=0 s/mm2時顯示為類圓形高信號（箭頭所示）]

2 結(jié)果

2.1 不同序列CMBs檢出率的比較 123例患者中SWI檢出CMBs 44例1 184處，DWI檢出37例306處，T1WI、T2WI分別發(fā)現(xiàn)16例50處及19例85處，DWI與SWI檢出病例數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.902，P＞0.05），T1WI與T2WI檢出病例數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.300，P＞0.05），而 DWI與 T1WI、T2WI檢出病例數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.606、7.491，均 P＜0.0083，Bonferroni校正），SWI與 T1WI、T2WI檢出病例數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.282、13.336，均 P＜0.0083，Bonferroni校正）。

2.2 不同場強DWI序列對CMBs病灶數(shù)檢出的比較使用1.5T MR掃描儀41例，SWI檢出CMBs17例633處，DWI檢出12例85處，以SWI為參照，DWI檢出病灶數(shù)占SWI的13.4%；使用3.0T MR掃描儀82例，SWI檢出CMBs27例551處，DWI檢出25例221處，以SWI為參照，DWI檢出病灶數(shù)占SWI的40.1%。3.0T MR掃描儀DWI對CMBs病灶數(shù)的檢出優(yōu)于1.5T MR掃描儀（χ2=109.418，P＜0.01）。

2.3 不同序列圖像上的顯示差異 DWI圖像上CMBs直徑（3.9±1.2）mm，與 T2WI圖像上 CMBs直徑（1.9±0.5）mm 相比，均明顯擴大（t=11.423，P＜0.01）（圖 2）。當(dāng)b=1 000 s/mm2時，DWI圖像中病灶相位編碼方向上出現(xiàn)高信號磁敏感偽影共229處（圖2b）。

圖2 62歲男性腦微出血（CMBs）患者不同序列圖[a：SWI顯示側(cè)腦室旁及左側(cè)頂葉類圓形低信號灶（箭頭所示）；b：b=1 000 s/mm2時，彌散加權(quán)成像（DWI）顯示左側(cè)頂葉低信號灶，且在相位編碼方向上出現(xiàn)高信號磁敏感偽影（箭頭所示）；c：b=0 s/mm2時，DWI顯示左側(cè)頂葉低信號灶；d：T1WI顯示左側(cè)頂葉細小類圓形低信號灶（箭頭所示）；e：T2WI顯示左側(cè)頂葉細小類圓形低信號灶，DWI與T2WI圖像上CMBs直徑相比明顯擴大（箭頭所示）]

3 討論

CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致、以微小出血為主要特點的一種腦實質(zhì)亞臨床損害，組織病理學(xué)證實腦微出血在MR圖像上呈現(xiàn)為低信號是由于纖維透明樣變性的微動脈血液微量外滲導(dǎo)致高順磁性的含鐵血黃素沉積所致[5-7]。由于CMBs與腦缺血性事件的發(fā)生密切相關(guān)[1-3]，而大多數(shù)CMBs并無明顯與之相對應(yīng)的臨床癥狀，甚至可在健康人中檢出[3]，故關(guān)注大眾人群而非患者CMBs的檢出對預(yù)防腦缺血性事件的發(fā)生具有重要意義。

由于CMBs一般直徑僅為2～5 mm，最大不超過10 mm[4]，常規(guī)自旋回波序列對其信號改變不敏感而難以顯示。而在梯度回波T2*加權(quán)成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來的SWI采用了完全的流動補償、射頻脈沖擾相、高分辨率、三維梯度回波序列掃描，大大提高了圖像的信噪比，對組織間磁化率差異非常敏感，故對CMBs檢出具有較高的敏感度和準確度[8-10]。然而，目前SWI序列檢查時間較長，常規(guī)應(yīng)用于臨床仍有較大限度。

DWI采用EPI技術(shù)，EPI是目前常用的超快速成像技術(shù)，其在成像過程中沒有使用射頻脈沖或者梯度場來消除磁場的不均勻性，因此EPI在成像時易受到不同組織所具有的不同磁化率的影響，產(chǎn)生磁化率偽影，最后得到T2*加權(quán)像[11-12]，所以DWI也是一種對磁敏感性變化較為敏感的序列，本組結(jié)果顯示，DWI對CMBs的檢出率優(yōu)于T1WI及T2WI。

臨床應(yīng)用中，DWI掃描往往會采用不同b值（b=0 s/mm2，b=1 000 s/mm2），這可以幫助鑒別 CMBs與腦軟化灶。CMBs在不同b值的DWI圖像上均表現(xiàn)為圓形或橢圓形的低信號區(qū)，而軟化灶在b=0 s/mm2時表現(xiàn)為高信號。這是由于CMBs的鐵磁性和軟化灶的液化成分所形成的差異。而且，CMBs在DWI上較T2WI具有擴大效應(yīng)，即DWI圖像上CMBs直徑較T2WI均明顯擴大，這是由于含鐵血黃素的高順磁性所造成的，且當(dāng)b=1 000 s/mm2時，大部分CMBs在相位編碼方向上出現(xiàn)高信號磁敏感偽影，這有助于區(qū)分CMBs和腦內(nèi)鈣化灶；但部分CMBs在DWI圖像上并沒有發(fā)現(xiàn)磁敏感偽影，這可能是由于病灶較小或較新鮮而導(dǎo)致含鐵血黃素含量不足而造成的。而DWI掃描b值越高，磁場不均勻性對成像的影響越明顯，因此增高b值可能會進一步提高CMBs的檢出率。

雖然DWI對CMBs病灶數(shù)的檢出不如SWI，邊界顯示不如SWI清晰，但DWI與SWI對CMBs病例數(shù)的檢出無統(tǒng)計學(xué)差異，且優(yōu)于T1WI及T2WI。由此可見，DWI具有較高的CMBs檢出價值，對進一步有目標(biāo)性的SWI掃描具有提示意義。同時，本研究結(jié)果顯示，雖然1.5 T MR DWI序列也可以檢出CMBs，但應(yīng)用3.0 T MR掃描儀的檢出率更高。

本研究作為回顧性研究仍具有一定的局限性，且SWI往往是臨床醫(yī)生提出的選擇性檢查，而非臨床常規(guī)掃描序列，這可導(dǎo)致研究資料的抽樣誤差。盡管如此，本組資料來源于日常臨床工作，因此認為該研究對實際工作具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，DWI與SWI對CMBs病例檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異，且優(yōu)于T1WI及T2WI；同時，DWI能很好區(qū)分腦軟化灶、腦內(nèi)鈣化灶和CMBs。因此常規(guī)DWI序列有助于CMBs檢出與診斷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。