腮腺多形性腺瘤常規MRI征象與臨床病理表現對照研究

陳林鋒 王海濱 魏培英 陳靜

多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）是最常見的腮腺良性腫瘤，腫瘤內含有腮腺組織、黏液和軟骨樣組織，故又稱“混合瘤”[1]。PA有一定的惡變可能性，且良性PA行單獨切除術，術后復發率達78.6%[2-3]，臨床多采用根治性外科治療術（但與Warthin瘤和基底細胞腺瘤的部分腺葉切除術或瘤體剜除術不同）。目前關于MRI對腮腺PA診斷價值方面的報道多為磁共振彌散成像（DWI）、動態增強磁共振成像時間信號強度（TIC）等多功能MRI分析[4-6]，但不同學者報道DWI和TIC檢查的良、惡性結果中存在一定的重疊區[7-9]。盡管常規MRI存在一定不足，但其診斷PA時能通過瘤體在T2WI序列中高、低信號和雙期增強掃描的強化模式，來判斷黏液樣基質成分的多寡及分布。筆者通過分析腮腺PA的MRI征象，并與病理表現進行對照分析，評估常規MRI征象能否簡單、有效地診斷腮腺PA。

1 對象和方法

1.1 對象 收集浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院2009年1月至2019年12月經病理檢查證實的腮腺PA患者63例，男28例，女35例，年齡17～78（44.7±7.6）歲。其中24例表現為腮腺區輕微疼痛，其余均為偶然發現腮腺區結節而就診。排除標準：（1）MRI圖像質量不佳；（2）病變因出血、囊性成分破裂而導致囊性、實性成分混雜不清，MRI成像后處理時難以選取實性成分興趣區。（3）腮腺區的彌漫性病變（如腮腺炎、干燥綜合征等）。本研究經本院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 檢查方法 病變分區：以耳垂下緣為界將腮腺分為上、下極，在MRI圖像矢狀面上以下頜后靜脈為界將腮腺分為前后部，介于兩者之間為中部。

使用德國西門子公司SIEMENS MAGNETOM Verio 3.0T超導磁共振儀。患者仰臥，使用頭頸聯合線圈，從硬腭掃描至下頜角范圍。常規MRI平掃序列包括橫斷面SE T1WI、STIR T2WI及冠狀面STIR T2WI圖像，采用快速自旋回波序列T1加權脂肪抑制成像、快速自旋回波序列T2加權脂肪抑制成像序列，層厚5.0 mm，層距1 mm，矩陣512×512，掃描視野20～25 cm；使用高壓注射器經肘靜脈團注對比劑Gd-DTPA 12 ml后采集橫斷面、冠狀面及矢狀面增強圖像（Ⅰ期和Ⅱ期分別是60s和125 s），采用快速自旋回波序列T1加權脂肪抑制成像序列；病灶的低、等、高信號與正常腮腺組織對比判斷。病灶增強后的信號強化程度與平掃對比。

1.3 MRI征象分析 由2位工作10年以上放射科醫生在不知病理檢查結果的前提下共同閱片，當意見不一致時加入第3位醫師共同討論決定，判斷病灶形態（規則或不規則）、包膜（有包膜或無包膜）、邊界（光整或不光整）、囊變為主（有或無）、T2WI信號（高、等或低信號）、“鑲邊征”（有或無）、強化特點（強化程度及均勻度、信號強化比值）等征象。測量增強后瘤體實性成分，選擇感興趣區（ROI）盡量避開腫瘤內的囊變、壞死區。病灶較小時，ROI盡量包括整個腫瘤。

T2“鑲邊征”：MR平掃時，T2WI序列上瘤體周圍邊緣見細帶狀或花瓣狀高信號區，超過瘤體周長1/4，如鑲邊狀；測量PA病灶增強Ⅱ期/增強Ⅰ期MR信號強度比值，觀察病灶強化模式（增強Ⅱ期/Ⅰ期瘤體MR信號強度比值＞1.0時，呈漸進性強化；增強Ⅱ期/Ⅰ期瘤體MR信號強度比值＜1.0時，呈持續強化）。

1.4 病理分析 標本均經4%甲醛溶液固定、脫水、透明、浸蠟、包膜、制片、HE染色后分別在裸眼、低倍和高倍鏡下觀察組織學表現。影像結果分析測量完畢后，由2位工作5年以上的放射科醫生和病理科醫生共同對病理切片進行回顧性分析。主要內容包括裸眼觀察和顯微鏡下觀察，前者通過對照瘤體在切片和MRI上的輪廓，以及較大囊變區、富含軟骨區或細胞區等的輪廓和位置，對瘤體在病理切片和MRI圖像上一致的層面進行對照分析；后者主要記錄MRI圖像不同信號區的組織成分，作為分析MRI信號強度的病理基礎。

2 結果

2.1 PA在MRI圖像中的大體形態 63例63個PA病灶平均直徑（0.8～4.8）cm，均為單發。左側30例（47.6%），右側33例（52.4%）；形態規則27例（42.9%），不規則36例（57.1%）；邊界清55例（87.3%），邊界不清4例（6.3%），邊界部分不清4例（6.3%）；有包膜58例（92.1%），無包膜4例（6.3%），包膜顯示不清1例（1.6%）；有囊變34例（54.0%），無囊變29例（46.0%）。

2.2 MRI常規征象 病灶位于腮腺淺葉39例（61.9%），包括前上極19例，后上極5例（其中2枚跨前后葉生長），前下極6例，后下極9例。MRI平掃T2WI序列中，58例（92.1%）瘤體呈等高信號為主型，瘤體內均存在大小和形態不同的高信號區，其中29例（46.0%）瘤體邊緣可見細帶狀或花瓣狀高信號區，呈“鑲邊征”；5例（7.9%）表現為纖維化、軟骨樣間質為主型，瘤體呈明顯低信號。有53例患者進行了增強序列掃描，其中48例PA（90.6%）呈漸進性強化，5例PA（9.4%）呈持續強化（圖 1）。

圖1 右側腮腺多形性腺瘤（PA）信號強度測量示意圖（a：T1WI脂肪抑制增強Ⅰ期信號強度值為716.10；b：增強Ⅱ期信號強度值為862.71，增強Ⅱ期/Ⅰ期瘤體MR信號強度比值862.71/716.10=1.20）

2.3 病理檢查 PA腫瘤組織是由肌上皮組織、黏液和軟骨樣間質構成，部分病灶纖維化、膠原及玻璃樣變、大片梗死，另外導管上皮形成大小不一的管腔或囊腫，內充多量嗜酸性蛋白分泌物，黏液軟骨樣區可伴多灶鈣化，且多處存在鱗狀上皮化生形成的層狀角化物（圖2，見插頁）。

圖2 右側腮腺PA MRI及病理切片所見[a：T2WI示瘤體形態不規則，邊緣花瓣狀高信號區，環繞整個瘤體（白箭頭所示），中央區呈片狀低信號區（黑箭頭所示）；b（放大5倍）、c（放大20倍）：邊緣區見大片黏液樣基質被上皮肌上皮成分和纖維分隔（△），中央區以梗死為主（*）]

3 討論

發生在腮腺的腫瘤種類繁多，病理類型亦是復雜多樣。盡管臨床上大多數腮腺腫瘤是良性PA，但延誤診治會導致腫瘤進展，近20%未治療的PA可轉變為惡性腫瘤，其中21%～64%表現為惡性[10]。因此臨床上確定腮腺腫塊是良性或惡性對于患者的治療及預后具有重要意義，需要結合MRI表現進行綜合分析。

本組63例腮腺PA大部分病灶在腮腺淺葉（65.1%），部分跨葉生長，深葉生長少見；形態不規則36例（57.1%），邊界清楚 55例（87.3%），有包膜形成占92.1%，T2WI序列表現病灶周圍低信號環，可以厚薄不一，病理上以纖維成分為主，伴有包膜下淋巴帶，與文獻報道相符[11]；此外，有19例PA（65.5%）瘤體黏液樣區域較多，并且瘤體直徑＞1.0 cm，有不完整的包膜，筆者認為這可能是PA瘤體在MRI征像上形態不規則，呈分葉狀輪廓的原因，與PA具有一定的侵襲性、存在惡變傾向有一定的關系。

本組58例PA（92.1%）在平掃T2WI序列上顯示瘤體內均存在大小和形態不同的高信號區，其中29例PA（46.0%）具有T2“鑲邊征”，這些高信號區在病理切片上對應黏液及肌上皮增生等混雜成分，即T2WI的高信號區越多，其在病理切片上的黏液樣區域越大，兩者存在一致性，增強后由于黏液樣區域無強化，肌上皮增生成分明顯強化，其強化程度與兩者成分多少呈正相關。也有學者發現T2WI加權圖像上高信號在組織學上代表黏液樣區域[12]，本研究與之相符，故T2“鑲邊征”可作為腮腺PA的MRI特征性表現之一。

本組5例PA（7.9%）在T2WI序列上瘤體呈明顯低信號，其中2例在病理檢查上表現為明顯的纖維化、膠原及玻璃樣變，2例發生大片梗死，另外導管上皮形成大小不一的管腔或囊腫，內充多量嗜酸性蛋白分泌物，1例表現為明顯的軟骨樣區伴多灶鈣化，且多處存在鱗狀上皮化生形成的層狀角化物。筆者認為此病灶在病理上瘤體內以纖維化、軟骨樣間質成分為主，在此基礎上繼發纖維玻璃樣變、梗死、鱗狀上皮化生等，黏液成分較少，增強后亦表現為無強化區。有文獻報道T2WI瘤體低信號，是病灶內的壞死成分所致[13]。筆者認為這與選擇參照物不同有關。對腮腺MRI瘤體信號強度的判斷，傳統方法是采用肌肉或腮腺組織作為參照物，如以肌肉為參照物，絕大部分瘤體為等、高信號，而以正常腮腺為參照物，絕大部分瘤體為等、低信號。另外，即使采用同一參照物，不同分析者間的判斷亦會存在一定的差異，參考同期對腎臟MRI和甲狀腺超聲灰階比值量化的方法[14-15]，采用信號強度比值來間接衡量瘤體信號強度，即瘤體信號強度/腮腺信號強度比值，故不能以T2WI序列判斷病灶內是否囊變或壞死而應以MR增強序列作為標準。

動態增強MRI常以120 s作為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型曲線的時間節點，Ⅰ型曲線指達峰時間超過120 s；Ⅱ型曲線指達峰時間≤120 s，廓清率≥30%；Ⅲ型曲線指達峰時間≤120 s，廓清率＜30%[16]。本組患者雖然只是雙期常規增強掃描，但Ⅰ期和Ⅱ期分別是60 s和125 s，53例行增強序列掃描的患者中，48例PA（90.6%）為漸進性強化特征，與病理對照，形成機制與PA細胞間質少、血管密度低、間質內黏液及軟骨樣組織豐富有關；僅有5例PA（9.4%）為持續強化特征，其病理上則為PA上皮和肌上皮成分豐富，間質內黏液、纖維及軟骨樣成分少。與動態增強MRI比較，常規MRI增強Ⅱ期/Ⅰ期瘤體信號強度比值亦能在很大程度上反應出PA瘤體強化特點，且較傳統方法更為客觀，操作簡單適用機型廣泛，耗時更短。

但本研究結果仍存在不足之處。第一，本研究僅對PA單病種進行了分析，PA與Warthin瘤、惡性腫瘤進行對照研究將是筆者下一步目標；第二，本組資料是回顧性分析，研究病例數偏少，且來源于同一個醫療中心，難免存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，在常規MRI序列上，區分腮腺良性和惡性腫塊具有局限性，PA患者實際上與其它腮腺病變，有相當多的重疊特征[17]，但是最常見的腮腺PA，往往有特征性的MRI表現，需結合發病年齡、性別、病變的位置，以及T2WI信號強度及增強信號比值等特征，可提高PA診斷的準確率。后期筆者將進一步通過擴大樣本，對PA的MRI特征系統評分和量化，分析其與PA組織病理學類型的關系。