骨科病人術后應激性高血糖的影響因素

李 萍，程 宏，孫勇偉

1.陜西中醫藥大學附屬咸陽市第一人民醫院，陜西712000；2.山西醫科大學第二醫院

近年來，手術后應激性高血糖逐漸受到臨床醫護人員的關注，應激性高血糖可以導致代謝、內分泌、器官功能紊亂，進一步加重系統器官的損傷引發各種并發癥。應激所致胰島素抵抗致使血漿中游離脂肪酸升高，使心肌耗氧量增加，心肌收縮力下降，同時可使心肌對缺血缺氧的敏感性增加，致死性心律失常的發生率上升[1]。高血糖可使一氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全，還可引起乳酸酸中毒，損傷腦及神經細胞和血管內皮細胞，破壞血腦屏障，促進腦水腫，加重腦損害[2]。高血糖可促發滲透性利尿，導致血容量下降和血流動力學改變，加重機體的代謝紊亂，使血液黏稠度增加，微循環發生障礙，影響組織灌注，損害機體全身各個臟器，嚴重時引起多器官功能衰竭甚至死亡。

1 對象與方法

1.1 對象 選 擇2019 年5 月1 日—2019 年6 月10 日山西醫科大學第二醫院收治的骨科擇期手術病人82例，病人既往均無糖尿病史，進行首次血糖檢測前均未輸過葡萄糖注射液，術前空腹測血糖，術前未使用對血糖測定有干擾的藥物及血液制品。其中男41 例，女41 例；年齡18～79（55.50±2.02）歲；車禍致四肢骨折38 例，脊柱骨折12 例，關節置換8 例，四肢骨腫瘤10 例，神經松解術6 例，骨盆腫瘤6 例，腰椎管狹窄2 例。納入標準：骨科擇期手術病人；既往否認糖尿病病史；入院空腹血糖＜6.9 mmol/L；禁食水期間沒有攝入含糖液體。

1.2 資料收集方法 收集病人的體質指數（BMI）、入院空腹血糖、禁食水期間的靜脈補液情況、術前禁食水時間、手術時間、術后蘇醒回病房的即刻血糖、進食后24 h 血糖及術后并發癥情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。

2 結果

根據圍術期應激性高血糖的診斷標準（空腹血糖＞6.9 mmol/L）,20 例（24.39%）病人符合圍術期應激性高血糖的診斷標準，BMI 為（29.85±4.36）kg/m2。62例病人手術前后空腹血糖變化沒有達到應激性高血糖的診斷標準，其中54 例病人術后即刻血糖較術前空腹血糖升高，8 例病人出現術后即刻血糖輕度降低，但是未出現低血糖。是否發生應激性高血糖病人一般資料比較見表1。

表1 是否發生應激性高血糖病人一般資料比較（±s）

表1 是否發生應激性高血糖病人一般資料比較（±s）

注：病人術后均未發生相關并發癥。

項目入院空腹血糖（mmol/L）BMI(kg/m2)年齡（歲）術前禁食水時間（h）禁食水期間補液情況（mL）手術持續時間（min）術后蘇醒回病房即刻血糖（mmol/L）進食后24 h 血糖（mmol/L）P 發生應激性高血糖組（n=20）5.19±0.14 29.85±4.36 55.60±2.01 13.24±2.36 214.50±40.32 164.35±23.91 7.92±0.18 4.87±0.83未發生應激性高血糖組（n=62）5.06±0.85 24.13±2.54 55.47±2.03 13.90±2.89 199.84±36.91 170.48±24.71 5.43±0.99 5.01±0.87 0.470 0.048 0.803 0.498 0.135 0.327 0.032 0.559

3 討論

人體血糖的變化呈動態性，在無外界干擾的狀態下，通過人體激素及內分泌的平衡調節，基本保持在正常波動范圍，而應激性高血糖是指無糖尿病病人在情緒激動、創傷、麻醉、手術等應激狀態下，由于體內激素失衡引起的反應性血糖升高，是機體在高耗損情況下能量代償的一種應激表現，嚴重影響機體內環境的穩定。由于圍術期存在多種應激因素，無糖尿病史外科手術病人術后高血糖的發生屢見不鮮。研究顯示，75%的應激性血糖升高基本都在機體自我調節控制范圍，并沒有對機體血糖穩定起到影響，在術后給予補充能量或麻醉過后血糖基本恢復正常基線，20%左右的病人出現病理性的血糖升高，在應激狀態下自身體內血糖調節機制失調將導致術后持續高血糖，引起相關并發癥，尤其是對術后傷口愈合的影響[3]。Ramos等[4-6]研究表明，圍術期高血糖是造成術后感染的主要原因，未獲得有效地預防治療和管理。圍術期應激性高血糖對病人心、腦、腎功能的影響已得到證實[7]，良好的血糖控制有利于疾病的恢復與預后[8]。本研究結果顯示，是否發生應激性高血糖病人BMI、術后蘇醒回病房即刻血糖比較差異有統計學意義（P＜0.05）。個體的心理狀態、社會支持等因素很大程度上影響了病人的血糖情況，在應激性高血糖的發生、發展與轉歸中起著重要作用。有研究顯示，心理社會資源如社會支持、應對方式可影響血糖控制，被認為是機體對應激應答的調節因素[9]。血糖是在持續變化的，良性的動態變化對機體沒有影響，因為機體可以自身調節，所以不會發生代謝調節紊亂[10]。應激性血糖一過性的升高對機體的影響很小，但是高血糖持續存在會影響機體代謝及多臟器功能調節異常，導致嚴重后果。應激性高血糖持續多長時間會對并發癥產生影響，尚沒有文獻對并發癥影響的時限性進行量化評價分析。Akhtar等[11]認為，將圍術期病人血糖控制在＜6.1 mmol/L，會顯著增加低血糖的風險，尤其對重癥病人不適用，推薦將血糖控制在＜10.0 mmol/L 更為謹慎。另有學者建議，將血糖控制在8.0 mmol/L 左右[12]。

應激性高血糖在臨床工作中已經逐漸引起重視，高血糖所致相關并發癥已被大家熟悉，早期并發癥會延長住院時間，推遲早期康復的時間。目前，在加速康復外科理念倡導下，對骨科手術技術及康復提出了更高的要求與標準，從糖尿病病人及容易出現應激性高血糖的病人來講，血糖的早期預防和控制顯得尤其重要。護理人員及時有效的心理社會干預，及時疏導病人不良情緒，盡可能地增加社會支持，住院期間血糖穩定可以促使病人早期進行康復訓練，減少住院時間，減輕經濟負擔，早日恢復工作與生活。