結直腸癌患者凝血功能指標和腫瘤標志物與臨床病理特征的關系*

陽 莎，何 佳，陳 鳴

陸軍軍醫大學第一附屬醫院檢驗科，重慶 400038

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率居所有惡性腫瘤第3位,病死率居第2位，結直腸癌的早期診斷與治療對提高患者的生存率、改善預后至關重要[1]。早在1865年，研究發現惡性腫瘤與凝血狀態的改變有關[2]。惡性腫瘤激活凝血級聯反應可能與許多機制相關，如腫瘤壞死因子、腫瘤促凝劑、組織因子的釋放等[3]。腫瘤的高凝狀態可能是因為腫瘤細胞可以直接表達并釋放促凝因子，進而激活機體的凝血系統[4]。腫瘤標志物是腫瘤細胞本身存在或分泌的特異性物質，代表某種高度多樣化的生物結構，可反映腫瘤的發生、發展[5]，進而在腫瘤的診斷、治療及預后監測中起重要作用，腫瘤標志物的檢測是伴隨影像學和病理學診斷進行腫瘤診療所常用的方法，但是其診斷的靈敏度和特異度尚不高，需聯合檢測來提高診斷效能[6-7]。

凝血功能指標和腫瘤標志物與多種惡性腫瘤的關系已被研究，但結直腸癌這一部分相對缺乏[8]。本研究擬通過收集結直腸癌患者、結直腸良性病變患者和體檢健康者血漿的凝血功能指標，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)、PT百分比(PT%)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、APTT測定值比(APTT-Ratio)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、D二聚體和纖維蛋白原降解產物(FDP)，以及腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原242(CA242)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)的檢測結果，比較不同組別間凝血功能指標和腫瘤標志物的差異，分析凝血功能指標和腫瘤標志物的相關性，并進一步探討結直腸癌患者的TNM病理分期[包括原發腫瘤浸潤程度(T)、區域淋巴結轉移(N)、遠處轉移(M)]及臨床分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)與凝血功能指標和腫瘤標志物的關系。結直腸癌的原發腫瘤浸潤程度(T)分組包括T1期：腫瘤僅侵及黏膜下層；T2期：腫瘤侵及固有肌層；T3期：腫瘤穿透固有肌層至漿膜下;T4期：腫瘤穿透臟層腹膜。區域淋巴結轉移(N)分期包括N0期：無淋巴結轉移；N1期：有1～3個區域淋巴結轉移；N2期：有≥4個區域淋巴結轉移。遠處轉移(M)分期包括M0期：無遠處轉移；M1期：有遠處轉移。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的批準。選取2019年10月至2020年10月在本院行住院治療的經組織病理學確診的結直腸癌患者200例(結直腸癌組)作為研究對象，男性119例，女性81例，平均年齡為(58.33±11.89)歲。選取同期行住院治療的100例結直腸良性病變患者(結直腸良性病變組)和100例體檢健康者(健康對照組)作為對照。結直腸良性病變組患者男性57例，女性43例，平均年齡為(56.32±10.02)歲；健康對照組男性55例，女性45例，平均年齡為(57.06±10.86)歲。3組研究對象性別、年齡進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)術前或新輔助治療前抽血檢測凝血功能指標(PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、D二聚體、FDP)及腫瘤標志物(CEA、CA242、CYFRA21-1)；(2)結直腸癌患者和結直腸良性病變患者均經病理確診；(3)未經治療的局部復發或轉移性結直腸癌患者；(4)結直腸癌患者需有完整的臨床病理資料(病理類型、TNM分期、臨床分期)。排除標準：(1)結直腸癌患者入院前已進行手術或放化療等治療；(2)有凝血功能異常疾病史；(3)有嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器原發性疾病；(4)近期有嚴重感染、創傷或手術史；(5)近期使用過抗凝或止血藥物。根據TNM病理分期對200例結直腸癌患者進行分期，其中T1期6例，T2期29例，T3期79例，T4期86例；N0期75例，N1期59例，N2期66例；M0期162例，M1期38例。根據臨床分期對200例結直腸癌患者進行分期，Ⅰ期17例，Ⅱ期55例，Ⅲ期90例，Ⅳ期38例。

1.2儀器 全自動凝血分析儀及其配套試劑(日本Sysmex，CA7000)；全自動化學發光免疫分析系統及其配套試劑(美國Abbott，I1000SR)；儀器和試劑檢測均按說明書嚴格進行操作。

1.3方法 抽取結直腸癌組、結直腸良性病變組、健康對照組所有研究對象的清晨空腹肘靜脈血，并在2 h內測定PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、D二聚體、FDP、CEA、CA242、CYFRA21-1水平。各指標正常參考范圍：PT 9.8～13.7 s,PT-INR 0.85～1.21,PT% 65%～130%,APTT 24.8～33.8 s,APTT-Ratio 0.92～1.25,FIB 1.8～3.7 g/L,TT 14～21 s,D二聚體0.00～0.55 mg/L,FDP 0～5 mg/L,CEA 0～5 ng/mL,CA242 0～20 kU/L,CYFRA21-1 0～5 μg/L。

2 結 果

2.1結直腸癌組、結直腸良性病變組、健康對照組凝血功能指標和腫瘤標志物的比較 與健康對照組比較，結直腸癌組和結直腸良性病變組的PT和PT-INR縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)，而結直腸癌組和結直腸良性病變組之間的PT和PT-INR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與結直腸良性病變組和健康對照組相比，結直腸癌組的APTT、APTT-Ratio、TT明顯降低，FIB、D二聚體、FDP、CEA、CA242、CYFRA21-1水平明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 結直腸癌組、結直腸良性病變組、健康對照組凝血功能指標和腫瘤標志物的比較

組別nTT(x±s,s)D二聚體[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]健康對照組10016.72±1.010.16(0.14)1.10(0.95)1.47(1.24)3.90(3.81)1.59(0.95)結直腸良性病變組10016.76±1.030.16(0.19)1.20(0.90)1.77(1.38)3.66(3.86)1.79(1.17)結直腸癌組20016.07±1.14ab 0.90(2.66)ab2.30(6.60)ab5.86(9.91)ab7.67(11.72)ab2.48(1.66)ab

2.2結直腸癌患者凝血功能指標和腫瘤標志物的相關性分析 結直腸癌患者的9項凝血功能指標分別與3項腫瘤標志物進行相關性分析，結果顯示，結直腸癌患者FIB水平與CEA水平呈正相關(r=0.159，P<0.05)，見圖1 A；結直腸癌患者FIB水平與CYFRA21-1水平呈正相關(r=0.150，P<0.05)，見圖1 B；其余凝血功能指標和腫瘤標志物之間不存在相關性(P>0.05)。

圖1 結直腸癌患者FIB與CEA、CYFRA21-1的相關性分析散點圖

2.3結直腸癌TNM分期與凝血功能指標和腫瘤標志物的關系 對結直腸癌的原發腫瘤浸潤程度(T)分期分析結果顯示，T4期與T1期相比較，FIB水平明顯升高(P<0.05)，而T2期、T3期、T4期組間的FIB水平差異無統計學意義(P>0.05)；各組間的其他凝血功能指標和腫瘤標志物水平差異無統學意義(P>0.05)。見表2。

表2 結直腸癌患者的原發腫瘤浸潤程度(T)與凝血功能指標及腫瘤標志物的關系

T分期nTT(x±s,s)D二聚體[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]T1期615.88±1.360.34(1.03)1.80(1.55)1.69(1.02)3.03(6.21)2.17(1.01)T2期2916.25±1.241.43(2.92)1.90(4.38)3.72(6.45)6.30(6.61)2.18(1.13)T3期7916.19±1.260.90(2.50)2.30(5.76)6.07(11.95)8.87(14.46)2.56(1.52)T4期8615.90±0.960.93(3.11)2.15(7.38)7.00(22.02)7.58(13.60)2.67(2.60)

對結直腸癌的區域淋巴結轉移(N)分期分析結果顯示，N2期較N0期的FIB水平明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，而N1期與N2期的FIB水平差異無統計學意義(P>0.05)；與N0期相比較，N1期的腫瘤標志物CEA水平明顯升高，N2期的腫瘤標志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平均明顯升高，且N2期的CYFRA21-1水平較N1期明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 結直腸癌患者的區域淋巴結轉移(N)與凝血功能指標及腫瘤標志物的關系

N分期nTT(x±s,s)D二聚體[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]N0期7516.01±1.283.34(3.29)2.00(6.60)3.39(4.19)6.27(6.01)2.18(1.54)N1期5916.14±1.161.28(2.47)2.15(6.48)6.98(8.00)a8.14(18.64)2.15(1.44)N2期6616.05±0.951.45(3.56)2.20(8.38)9.36(30.78)a9.85(20.53)a3.34(3.29)ab

對結直腸癌的遠處轉移(M)分期分析結果顯示，M1期和M0期的凝血功能指標差異無統學意義(P>0.05)；而M1期的腫瘤標志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平較M0期均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 結直腸癌患者的遠處轉移(M)與凝血功能指標及腫瘤標志物的關系

M分期nTT(x±s,s)D二聚體[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]M0期16216.12±1.180.65(2.64)2.30(6.33)4.86(6.89)6.59(7.18)2.29(1.62)M1期3815.84±0.931.23(2.97)2.80(7.50)33.99(174.37)a26.10(90.19)a4.54(5.65)a

2.4結直腸癌臨床分期與凝血功能指標和腫瘤標志物的關系 對結直腸癌的臨床分期分析研究發現，與Ⅰ期相比，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的FIB水平均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各組間FIB水平差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅳ期的腫瘤標志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平較Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均明顯升高，Ⅲ期的CEA水平較Ⅰ期也明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中，Ⅰ期作為早期，與健康對照組相比，PT和PT-INR水平明顯降低，FIB和D二聚體水平明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與結直腸良性病變組相比，Ⅰ期凝血功能指標FIB和D二聚體水平明顯升高，腫瘤標志物CA242水平明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖2、表5。

圖2 結直腸癌臨床分期與FIB、CEA、CA242、CYFRA21-1的關系散點圖

表5 結直腸癌的臨床分期與凝血功能指標及腫瘤標志物的關系

組別nTT(x±s,s)D二聚體[M(Q),mg/L]FDP[M(Q),mg/L]CEA[M(Q),ng/mL]CA242[M(Q),kU/L]CYFRA21-1[M(Q),μg/L]健康對照組10016.72±1.010.16(0.14)1.10(0.95)1.47(1.24)3.90(3.81)1.59(0.95)結直腸良性病變組10016.76±1.030.16(0.19)1.20(0.90)1.77(1.38)3.66(3.86)1.79(1.17)Ⅰ期1716.34±1.440.40(2.52)ab1.60(2.80)1.89(1.37)6.22(7.20)b2.18(1.23)Ⅱ期5515.93±1.250.64(2.34)2.65(8.55)3.92(3.89)6.46(5.52)2.18(1.79)Ⅲ期9016.20±1.070.86(3.07)4.2(10.70)6.91(6.74)c6.81(9.21)2.43(1.54)Ⅳ期3815.84±0.931.23(2.97)1.50(2.05)33.99(174.37)cde26.10(90.19)cde4.54(5.65)cde

3 討 論

惡性腫瘤嚴重威脅患者生命健康，且其發病率逐年增加，所以一直備受關注。已有研究發現惡性腫瘤患者普遍存在高凝狀態，包括PT、APTT、TT的縮短，FIB、D二聚體、FDP等水平的升高，這不僅增加了血栓形成的可能性，同時可能影響腫瘤的浸潤甚至轉移[9]。其中FIB是由肝細胞合成的一種糖蛋白，是血漿中含量最高的凝血蛋白[10]。有研究證實腫瘤患者術前的血漿FIB水平與惡性腫瘤的淋巴結轉移、血行轉移及臨床分期有關，并且可能影響患者的預后[11]。張瑜等[12]研究提出，體內高凝狀態可能有利于腫瘤的早期篩查和診斷，但仍需結合其他指標如腫瘤標志物等進行綜合判斷。

CEA是在結直腸癌診療中應用最為廣泛的腫瘤標志物，其水平高低與結直腸癌的臨床病理特點、分期等相關，對結直腸癌的早期診斷、治療及預后具有較高的臨床指導意義，但CEA在其他惡性腫瘤中的水平也會明顯升高，所以單獨用于結直腸癌診斷的靈敏度和特異度不高，不能滿足臨床的要求[13]。CA242是一種比CEA靈敏度更高的唾液酸化糖類抗原，對結直腸癌的早期診斷更有臨床價值，并且可以作為腫瘤不同階段和組織學來源的評估[14]。CYFRA21-1是細胞角蛋白19的可溶性片段，常合并其他腫瘤標志物進行惡性腫瘤的診斷、治療評估及預后判斷。顏兵等[15]研究報道，結直腸癌患者術前檢測CYFRA21-1可能為臨床判斷腫瘤分化程度、浸潤范圍和是否發生轉移提供一定參考。因此，聯合多種腫瘤標志物檢測在一定程度上可以彌補單一指標檢測的不足[16]。

本研究對200例結直腸癌患者、100例結直腸良性病變患者、100例體檢健康者進行凝血功能指標和腫瘤標志物的檢測，結果顯示，與結直腸良性病變患者和體檢健康者相比，結直腸癌患者的APTT、APTT-Ratio、TT水平明顯降低，FIB、D二聚體、FDP水平明顯升高，提示癌癥患者更容易出現血液高凝狀態；并且結直腸癌患者的CEA、CA242、CYFRA21-1水平明顯升高，這更有利于這3項腫瘤標志物成為結直腸癌的早期篩查與鑒別診斷的佐證。進一步分析結直腸癌患者凝血功能指標和腫瘤標志物的相關性，結果顯示，結直腸癌患者的FIB水平分別與CEA、CYFRA21-1水平呈正相關。結直腸癌患者的凝血功能指標和腫瘤標志物與TNM分期的關系結果顯示，FIB水平在原發腫瘤浸潤程度(T)、區域淋巴結轉移(N)情況中有差異。T4期的FIB水平較T1期明顯升高，N2期的FIB水平較N0期明顯升高。因此，FIB的高水平可能與原發腫瘤的深度浸潤和發生區域淋巴結轉移有關。腫瘤標志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平在區域淋巴結轉移(N)和遠處轉移(M)中有差異，而在原發腫瘤浸潤程度(T)中無明顯差異。N2期的CEA、CA242、CYFRA21-1水平均較N0期明顯升高，N2期的CYFRA21-1水平較N1期也明顯升高，并且N1期的CEA水平也較N0期明顯升高；M1期的CEA、CA242、CYFRA21-1水平均較M0期明顯升高。提示腫瘤標志物水平可能會在結直腸癌發生區域淋巴結轉移和遠處轉移的情況下進一步升高。最后，本研究分析結直腸癌患者的凝血功能指標和腫瘤標志物與臨床分期的關系，結果顯示，FIB水平在結直腸癌的不同臨床分期中有差異，隨著臨床分期的增加，FIB水平不斷增高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的FIB水平較Ⅰ期明顯升高；腫瘤標志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平在不同臨床分期中也有差異，隨著臨床分期的增加，腫瘤標志物的水平也依次增高，Ⅳ期的CEA、CA242、CYFRA21-1水平均明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。因此，凝血功能指標FIB水平和腫瘤標志物CEA、CA242、CYFRA21-1水平與結直腸癌的臨床分期有關。其中，Ⅰ期是早期，治療效果最好，分析早期結直腸癌患者同體檢健康者、結直腸良性病變患者的凝血功能指標和腫瘤標志物的差異，結果顯示，Ⅰ期癌癥患者的FIB、D二聚體和CA242水平較良性病變患者明顯升高，因此，檢測凝血功能指標和腫瘤標志物可能為區分結直腸早期癌癥患者和結直腸良性病變患者提供參考。

綜上所述，結直腸癌患者的凝血功能指標和腫瘤標志物水平與其原發腫瘤浸潤程度、區域淋巴結轉移、遠處轉移、臨床分期等臨床病理特征有著密切的關系，并且凝血功能指標和腫瘤標志物存在一定的正相關關系。聯合檢測惡性腫瘤患者的凝血功能指標和腫瘤標志物雖不能確診腫瘤，但是可作為除臨床表現與病理活檢以外對腫瘤的早期篩查診斷與預后判斷的有力補充，一方面可以預警腫瘤患者的高凝狀態以備及時采取干預措施；另一方面，由于其與臨床病理特征的密切關聯，可為臨床結直腸癌的早期診斷提供參考。