灸貼補虛法干預慢性阻塞性肺疾病合并失眠*

蔣倩，李芳

河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南鄭州450008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種慢性、進展性的呼吸系統常見疾病，其以氣流受阻為主要特征，輕則發展成為肺源性心臟病、肺氣腫，重則呼吸衰竭甚至死亡，致殘率和病死率都較高［1］。隨著我國老齡化社會的到來，COPD的發病率逐年增高，我國每年至少有2 700萬患者受此困擾［2］。COPD急性加重期呼吸道阻塞、憋氣等臨床癥狀會使患者產生緊張、焦慮、擔憂甚至恐懼等情緒，導致COPD患者失眠多發；另一方面，COPD穩定期長期咳嗽、咯痰等臨床癥狀，導致患者不易入睡，睡后易醒，久之發生失眠。二者相互作用、影響，導致COPD患者并發失眠的發病率較高，約有85%的患者出現不同程度的失眠［3］，既給患者和家庭造成痛苦，也給社會造成經濟負擔。對于COPD并發失眠的患者要早預防、早發現、早疏通、早治療，達到緩解失眠，穩定COPD疾病的目的。近年來，中醫藥在治療COPD及其并發癥方面發揮日益重要的作用，特別是艾灸、耳穴貼壓等療法具有非藥物、適應證廣泛、操作簡便、無不良反應等特點，對于需要長期、大量用藥的COPD 患者尤為適宜［4-5］。因此，采用灸貼補虛療法，包括背部五臟俞穴（肝、心、脾、肺、腎）艾灸聯合耳部五臟（肝、心、脾、肺、腎）耳穴貼壓，治療COPD并發失眠的患者70例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫藥大學第三附屬醫院2019年7月至2019年11月收治的COPD穩定期并發失眠患者共70例，依入院的先后順序，用隨機數字表分為試驗組和對照組各35例，經知情告知并簽字同意后列為觀察對象。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，例）

組別n年齡／歲病程／年性別（男／女）35 66.15±10.83 9.22±2.51 17／18試驗組對照組35 65.28±12.54 8.67±2.73 16／19

1.2 診斷標準

1.2.1 COPD診斷標準參照2017版《COPD診斷、治療與預防全球策略》制定［6］，具體如下：①癥狀：慢性呼吸困難、咳痰等；②風險因素：吸煙史、職業接觸史、呼吸道感染史等；③肺功能檢查：此為必備條件，采用第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）／用力肺活量（forced vital capacity，FVC）標準，吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC＜70%，并排除其他肺部疾病。

1.2.2 COPD病程分期COPD穩定期：患者臨床癥狀如咳嗽、咳痰、氣短等臨床癥狀穩定或輕微，或是以上臨床癥狀恢復到急性加重前的情況。

1.2.3 COPD氣流受限嚴重程度分級標準①Ⅰ級，輕度氣流受限，FEV1／FVC＜70%，FEVl／預計值≥80%；②Ⅱ級，中度受限，FEVl／FVC＜70%，50%≤FEV1／預計值＜80%；③Ⅲ級，重度受限，FEVl／FVC＜70%，30%≤FEVl／預計值＜50%；④Ⅳ級，極重度受限，FEVl／FVC＜70%，FEVl／預計值＜30%。

1.2.4 失眠診斷標準依據第三版《中國精神障礙分類與診斷標準》關于失眠的診斷標準制定［7］。具體如下：①臨床表現：睡眠障礙為主要臨床表現，如入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，多夢，甚則徹夜難眠，伴有白天疲憊乏力，記憶力下降等；②失眠每周至少發生3次以上，且持續時間1個月以上，嚴重影響生活和日間社會功能。

1.3 病例納入標準①同時符合上述COPD和失眠的診斷標準；②年齡50～70歲，性別不限；③匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分＞7分；④未參加其他臨床試驗者；⑤經告知同意，自愿參加試驗者。

1.4 病例排除及中止標準①不符合診斷標準和納入標準者；②存在嚴重肝腎、血液系統、腫瘤疾病者；③不能配合試驗者；④不耐受或其他意外情況退出者；⑤精神病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療兩組均參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》給予相關基礎治療［8］。如抗感染、吸氧、祛痰、平喘、鎮咳等對癥治療，呼吸功能鍛煉等，治療過程中不使用鎮靜催眠藥、抗抑郁癥藥物等有助于患者睡眠的藥物。

1.5.2 試驗組在基礎治療的同時，采用灸貼補虛療法，包括背部五臟俞穴（肝、心、脾、肺、腎）艾灸聯合耳部五臟（肝、心、脾、肺、腎）耳穴貼壓治療。具體操作：患者俯臥位，暴露后背，調節治療室內溫度適宜，選取膀胱經上肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞5個穴位，由上到下，每個穴位艾灸15 min左右，以皮膚微微發紅為度，每次治療選取一側穴位，雙側交替進行，每天治療1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。耳部五臟耳穴貼壓，選取肝、心、脾、肺、腎5個耳部穴位為主，囑患者坐位，以探針尋找耳穴肝、心、脾、肺、腎等穴位的敏感點，并進行標記，以體積分數75%酒精消毒后將王不留行籽用膠布固定在敏感點，進行按壓并詢問患者的主觀感受，以患者按壓點出現酸麻、燒灼感為度，每個穴位每次按壓3 min左右，上午按壓3次，下午按壓3次，兩耳交替進行，3 d更換1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。參照慢性阻塞性肺疾病的診療指南，根據患者病情輕重和病情變化，辨證選擇神門、內分泌、交感、支氣管等穴位。如失眠癥狀較重，在五臟耳穴的基礎上加神門安神靜心，內分泌調整陰陽以利睡眠；如患者COPD癥狀加重，加用支氣管、交感等穴，行氣降逆、止咳平喘。

1.5.3 對照組對照組在基礎治療的同時，僅應用耳部五臟穴位貼壓，具體操作同試驗組。

1.6 觀察指標

1.6.1 PSQI［9］該評價量表用來評價患者睡眠情況。包括睡眠時間、睡眠質量、睡眠效率等7個因子，各個因子分別進行評價，各個分數相加為總分，分值越高，表明睡眠狀況越差，失眠情況越重。PSQI總評分＞7分為睡眠障礙，分別在治療前、治療后對觀察對象進行評估。

1.6.2 失眠嚴重指數量表（insomniaseverity index，ISI）［10］該量表主要對失眠的嚴重程度進行評估，評分越高，表示失眠程度越嚴重，分別在治療前、治療后對觀察對象進行評估。

1.6.3 睡眠質量評分包括睡眠的入睡時間和睡眠時間，分別在治療前、治療后對觀察對象進行評估。

1.6.4 肺功能采用肺功能儀測量患者的肺功能，主要觀察指標為FEV1／FVC、FEV1%。

1.6.5 血氣分析指標分別于治療前后檢測觀察對象的血氣分析指標，主要包括PaCO2、PaO2、SaO2，反映治療前后血氣指標的變化。

1.6.6 安全性評價指標記錄兩種治療方法出現的不良事件、意外事件次數、時間、治療措施，并分析其原因及相關性。

1.7 療效判定標準臨床療效的評定結合PSQI量表和《中醫病證診斷療效標準》制定［11］，分為4個等級：痊愈、顯效、有效、無效。其中痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，PSQI評分≤7分；顯效：臨床癥狀有所緩解或改善，PSQI評分≤7分；有效：臨床癥狀明顯減輕，PSQI評分＞7分；無效：臨床癥狀無改善，PSQI評分＞7分。

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／n×100%

1.8 統計學方法所有數據均應用SPSS 22.0記錄并分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PSQI各因子評分及總評分比較兩組治療前PSQI各因子和總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后PSQI各因子和總評分分別與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩組的治療方案有效，可從多個方面改善患者的睡眠情況。治療后兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。且試驗組PSQI各因子和總評分較對照組改善明顯，說明試驗組效果優于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI各因子及總評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后PSQI各因子及總評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

時間入睡時間睡眠時間睡眠質量睡眠效率睡眠障礙日間功能障礙總分對照組 35 治療前 2.30±0.95 2.46±0.79 2.47±0.69 2.41±0.95 1.6組別n 8±0.76 2.50±0.80 13.83±2.37 35 治療后 1.92±0.88* 2.08±0.66*2.03±0.67* 2.02±0.82* 1.05±0.65* 1.95±0.78*10.18±3.03*試驗組 35 治療前 2.32±0.78 2.41±0.80 2.45±0.63 2.30±1.01 1.73±0.69 2.49±0.79 13.76±2.52 35 治療后 1.20±0.52*＃ 1.51±0.62*＃ 1.25±0.68*＃ 1.18±0.85*＃ 0.62±0.78*＃ 1.28±0.72*＃7.51±2.70*＃

2.2 兩組患者治療前后ISI評分比較兩組治療前ISI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后ISI評分與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩組治療方案有效。兩組治療后比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組ISI評分降低更顯著，說明試驗組治療效果優于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后ISI評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后ISI評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

治療前治療后對照組35 19.81±5.79 14.05±5.08組別n*試驗組35 20.07±6.15 10.28±5.51*＃

2.3 兩組患者治療前后睡眠質量比較兩組治療前入睡時間、睡眠時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后睡眠質量與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩組的治療方法有助于改善患者睡眠質量。治療后試驗組在縮短入睡時間和增長睡眠時間方面較對照組更顯著（P＜0.05），說明試驗組治療效果優于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后睡眠質量比較 （±s，h）

表4 兩組患者治療前后睡眠質量比較 （±s，h）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

時間入睡時間睡眠時間對照組35 治療前組別n 2.03±0.64 2.36±0.79 35 治療后1.12±0.87*4.04±0.93*試驗組35 治療前2.21±0.75 2.18±0.84 35 治療后0.60±0.48*＃5.62±0.83*＃

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較兩組治療前肺功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后肺功能和治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩組治療方法均能改善肺功能。治療后兩組肺功能比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組肺功能較對照組改善更為明顯，說明試驗組治療效果優于對照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，%）

表5 兩組患者治療前后肺功能比較（±s，%）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別n FEV1%pred FEV1／FVC治療前治療后對照組 35 53.27±7.16 57.54±8.32 57.62±5.97 61.04±6治療前治療后.49試驗組 35 54.38±7.85 61.78±8.48 58.27±6.18 64.56±7.52

2.5 兩組患者治療前后血氣分析指標比較兩組治療前血氣分析指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療后血氣分析指標和治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩組的治療方法可以改善患者血氣分析指標。治療后兩組血氣分析指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且試驗組在提高PaO2、SaO2和降低PaCO2方面較對照組更顯著，說明試驗組治療效果優于對照組。見表6。

表6 兩組患者治療前后血氣分析指標比較 （±s）

表6 兩組患者治療前后血氣分析指標比較 （±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

／%對照組 35治療前組別n時間PaO2／mmHg PaCO2／mmHg SaO2 44.82±6.15 65.89±6.98 74.75±5.89 35治療后77.19±5.51 53.58±6.02 87.72±4.15試驗組 35治療前45.24±6.07 66.52±7.03 74.83±5.97 35治療后81.56±5.32 50.41±6.52 90.56±4.02

2.6 兩組患者臨床療效比較試驗組有效率94.29%，對照組有效率73.33%，試驗組有效率優于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較例

2.7 兩組患者不良事件比較兩組患者均未出現不良事件，說明這兩種治療方案都是安全的。

3 討論

中醫學沒有慢性阻塞性肺疾病這一病名，根據COPD咳、喘、痰的主要表現和呼吸困難、呼吸受限的特征，歸屬于中醫學“肺脹”“咳嗽”“喘證”“痰飲”等范疇。《丹溪心法·咳嗽》既指出COPD的成因是痰、瘀血阻礙肺氣所致，還提出其合并“不得眠”。《太平圣惠方》云：“肺氣虛損……致肺脹氣逆，故令不得睡臥。”也說明肺脹多合并睡眠障礙的特點。COPD合并失眠是常見的并發癥和伴隨癥，二者之間既有聯系，又互相影響，互為因果，相互作用。一方面COPD可造成睡眠障礙，無法入睡；另一方面，睡眠不好，不利于COPD疾病的康復，甚至會加重病情。因此，在治療二者時不能作為單獨的疾病，而應作為一個整體看待。COPD穩定期合并失眠的病機以本虛為主，其中本虛又以肺、脾、腎等虛為主，日久則導致五臟俱虛［12-13］。因此，穩定期的COPD治療方法為“虛者補之”，以補虛為主，調節五臟虛治本，提高人體抗病驅邪能力。其治療原則有“培土生金”“金水相生”“佐金平木”等，治療方法多種多樣，有中藥、針刺、按摩等，均可取得一定效果。雖治法百出，但不偏離“補虛”的初衷［14-15］。

COPD是常見、多發的臨床疾病之一，臨床癥狀復雜，病死率和致殘率較高，多并發嚴重的睡眠障礙，以入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，多夢，甚則徹夜難眠，伴有白天疲憊乏力，記憶力下降等為主［16-17］。現代醫學對失眠的治療以藥物為主，如苯二氮卓類、抗焦慮和抗抑郁等藥物，但長期應用此類藥物易造成肝腎功能損傷和依賴性［18］。失眠是COPD的主要并發癥之一，與COPD有著不可分割的聯系，因此對于失眠的治療，更應考慮其原發病的控制和治療，不能將二者割裂開來。隨著對COPD的深入認識和研究，重視COPD穩定期相關疾病的治療和控制，對減少患者急性發作次數、急性發作病死率、防止病情惡化、提高生活質量有重要的作用和意義［19-20］。由于患者在治療過程中病情急劇變化，若患者病情突然加重，由COPD穩定期變為急性加重期，治療方案需進行調整，根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，急性期以西醫治療為主。

灸貼補虛療法結合了中醫艾灸和耳穴貼壓療法，是根據中醫學和現代醫學對COPD穩定期合并失眠病機特點和規律的認識，創立的一種新的治療方案。中醫學認為，心主血，肝藏血，脾攝血，腎藏精主水，心腎相交，水火既濟則寐。睡眠由心神所主，衛氣入于陰則寐，睡眠需陰陽調和，睡眠與五臟功能的正常運行密不可分，需要五臟之間相互協調、相互配合，基于以上理論認識，選取心、肝、脾、肺、腎為治療靶點，結合COPD急性發作期以標實（如瘀血、痰飲等）為主，而穩定期以本虛為主，以及COPD多為年老、體虛的人群，因此，COPD穩定期合并失眠的病機亦為本虛，其中又以肺、脾、腎等虛為主，日久則導致五臟俱虛。所以，調節五臟虛治本是COPD合并失眠的治療原則。基于以上理論認識，選取心、肝、脾、肺、腎為治療靶點。背部五臟俞穴（肝、心、脾、肺、腎）艾灸，選取膀胱經五臟俞穴（肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞）艾灸，俞者輸也，為人體精氣輸注，流通的部位，對臟腑氣血、陰陽的平衡具有重要的作用。現代醫學也證實五臟俞穴對情志、情緒有重要意義，特別是對失眠、睡眠差等疾病療效顯著［21-23］。艾灸五臟俞穴，對患者五臟俞穴以熱刺激，既能行氣活血改善局部血液循環，又能發揮腧穴溫陽補虛，調理臟腑虛弱的作用，所謂“凡藥之不及，針之；針之不及，必灸之”。耳部五臟耳穴貼壓，選穴肝、心、脾、肺、腎為主，辨證選擇神門、內分泌、交感、支氣管等穴位，如失眠癥狀較重，在五臟耳穴的基礎上加神門安神靜心，內分泌調整陰陽以利睡眠；如患者COPD癥狀加重加用支氣管、交感等穴，行氣降逆、止咳平喘。中醫學認為，耳為“五臟”之所主，是人體氣血、經絡、臟腑匯集交聚的部位，如《厘正按摩要術》云：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝。”《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也。”現代醫學認為耳穴貼壓是一種非侵入的中醫外治技術，與臟腑、神經、生物電等有著復雜密切的聯系，具有簡便易行、操作簡單、無不良反應等優勢［24-26］，因此選用耳穴治療較藥物和其他侵入性操作，可大大降低患者的不良反應，特別適合COPD患者。五臟耳穴分別是肝、心、脾、肺、腎5個穴位，五臟穴既是人體五臟經絡氣血匯聚的特殊部位，也是五臟機能異常的反應點，還是調理五臟氣血陰陽的調控點，配和神門、內分泌、交感等共同發揮補虛瀉實、調和陰陽、安神助眠的作用。基于中醫學對COPD穩定期特點和病機的認識，穩定期以“本虛”為主，具體可涉及到肝、心、脾、肺、腎五臟，相關研究也表明，COPD的治療既要重視急性期的治標，更要重視穩定期的五臟虛弱，只有五臟同治才能達到治病求本的效果［27-28］。五臟虛有氣血陰陽、虛實寒熱的不同病機特點，選用灸貼補虛療法既能補虛，調理臟腑治療COPD，又能調和陰陽以利睡眠。因此，灸貼補虛療法立論合理，組方嚴謹，是一種陰陽共調、虛補實瀉、標本兼顧的治療方法。