基層醫療保險基金風險淺談

殷必艷

摘 要：基層醫療保險基金是實施醫療保險制度中至關重要的環節，對其風險管理研究有著十分重要的意義。本文從建立醫療基金的背景和意義出發，充分了解醫療基金風險管理的缺點及管控現狀，對醫療基金風險控制管理提出建設性意見，為我國基層醫療保險基金風險的管理起到參考作用。

關鍵詞：基層;醫療保險基金;風險

一、建立醫療基金的背景和意義

醫療基金是根據國家法律法規，為保障全體公民利益而設立的專項基金，是醫療保險制度實施中非常關鍵的環節，對其進行風險管理研究具有重要意義。目前醫療保險費用增長過快，醫療保費的欺詐和套利行為經常發生，醫療保險基金籌資不足等問題尤為嚴重，通過分析基層醫療保險基金的經營現狀，可以更好地把握和分析醫療基金的風險，發現傳統醫療基金風險管理的弊端，樹立嶄新的醫療基金含義。

（一）對醫療基金風險的認識

醫療基金風險可以分為系統內和系統外風險。系統內風險是指在整個運營過程中由于違反規章制度，在實際實施中產生的漏洞，可通過改進操作方法來改善。系統外風險主要指社會環境對醫療保險制度的影響，如文化、經濟、法律等來自外部的間接影響因素，包括經濟波動、人口老齡化等，這些風險通常很難通過人工干預來預防和修正，但可通過某些有針對性的措施來降低系統外部風險。

（二）傳統風險管理缺點

隨著人們保險意識的增強，越來越多的人參加醫療保險，這使得醫療保險的資金管理變得更為復雜，此外醫療保險基金管理制度落后等諸多因素也為傳統風險管理增加難度。

（1）傳統醫療保險基金風險管理制度不完善，基金結余過多、收支不平衡的等情況較為嚴重。另外醫療保險支付水平低，大大削減了醫療保險基金，嚴重影響大眾最基本利益。

（2）某些定點醫療服務機構未經國家統一批準，擅自提高收費標準，對藥品進行加價銷售，加大患者經濟壓力，產生個人支出所占比重過大的問題，嚴重影響醫療基金風險管理。

（3）一些代繳機構對繳納的保險基金沒有及時上繳而留作他用，導致專項基金沒有得到完善的保管和使用，嚴重影響基金風險管理。

（三）影響醫療保險基金管理的風險因素

1、醫療保險政策體制復雜，存在資金風險

在醫療保險管理中，按照保險法要求，使醫療保險基金的征收和管理支付工作有章可循，但是經過市級的總體規劃，醫療保險的覆蓋范圍變廣，參保人數變多，加劇了醫療保險政策的制定標準的多樣化和復雜化，給醫療保險的資金管理帶來風險。

2、監管制度不完善，導致資金支付風險

我國現行社會保障監管法律體系不夠完善，某些法律法規不能滿足醫療保險制度的實際發展需要，導致醫療保險基金的管理風險增加，另外在一些偏遠地區，各級政府對醫療保險基金的收取沒有給予足夠的重視，在醫療保險基金的實施過程中沒有強化監管，為醫療基金管理構成隱患。

3、分級管理機制增加管理難度

市級醫療基金在一定程度上解決了系統總體規劃問題。但在醫療保險基金的財務管理上，仍采用市縣分層的經營管理模式。各地方負責機構單獨對當地醫療保險基金的收入和支出進行核算，但需將收集到的醫療保險基金納入市政財政賬戶進行統一管理，這勢必增加市政機構的基金監管難度，另外使得存在財政赤字的縣過度依賴于市政府，從而降低了對資金風險預防控制能力。

4、結算和管理方式落后

在基層醫療機構中許多醫療保險都通過項目付款來結算，大額清算也用于人工審核，工作量和難度較大，難以實現快速、精準的審核，落后的管理方式也增加了不合理的支出，為基層醫療保險基金帶來風險，同時基層政府在醫療保險資金的收集使用和管理上缺乏系統性，造成資金短缺，為基金管理增大風險。

（四）建立醫療基金的意義

隨著國家醫療保險制度改革的不斷深入和完善，我國醫療保險水平覆蓋面得到提升，但面對人們日益增長的醫療需求，醫療保險基金管理制度仍舊落后，加之在推廣過程中存在的各種問題，導致當前醫療保險工作進程緩慢、效率低下。因此建立健全醫療基金制度，特別對病人而言，在一定程度上減輕了支付壓力，使人民的利益得到保障，醫療基金不僅促進醫療保險制度的完善和發展，而且關系到全體人民的直接利益。因此建立完善的醫療保險基金管理制度，在有效醫療條件下，將人們的損失降至最低成為重中之重。

二、醫保基金風險管控現狀

（一）醫保詐騙情況

近年來經常出現通過非法手段獲取醫療保險基金的欺詐行為，這無形為醫療保險基金造成嚴重損失。在一些醫療保險指定的機構和醫院，他們為實現自己的經濟利益，對非法手段偽造證明，欺詐社會保險基金的行為熟視無睹。有些醫務人員甚至未經授權將有償藥品改為非醫療費用，以謀取非法收入。此類事件嚴重影響我國基層醫療保險基金的健康發展，為基金管理造成嚴重的支付風險。

（二）過度醫療造成基金的支付風險加大

過度醫療是指醫療機構或醫務人員故意違反治療規定，故意延長住院時間，增加沒有實際價值的醫療消費，騙取更多的醫療保費。在實際醫療過程中，由于信息不對稱，誘發被保險人自己過度消費，增大了基金的支付風險壓力。

（三）老齡化嚴重

近年來我國人口增速放緩，老齡化所占比重越來越大，退休人員數量亦呈上升趨勢，社會人員參保率降低，資金積累持續減少，醫療保險基金互助能力減弱，隱形債務缺陷得以暴露，政府提供的資金率降低，一些單位拒絕參加保險或故意拖延保費，從而使該基金的資金水平持續低迷，這為醫療保險基金的安全管理帶來了極大的隱患，甚至影響醫療保險基金的正常發展和運行。

（四）醫療保險機構驗證不合格

由于員工醫療保險管理對個人賬戶約束力存在局限性，導致系統中一些未參保人員使用參保人員個人賬戶，在職者使用退休人員的個人賬戶進行欺詐性行為，系統缺乏嚴格的審查，大量漏洞使得不法分子有機可乘，從而給醫療保險基金造成巨大損失。

（五）總體規劃機制不完善，管理體系不科學

我國基層醫療保險制度處于起步階段，在醫療保險制度中存在的問題和矛盾日益突出，管理制度相關問題也逐漸暴露，由于對基金的最低付款標準設置了閾值，因此對投保人造成很高的負擔，為低收入及體弱多病人群帶來一定的麻煩。歷史遺留問題使得醫療管理體系無法適應快速發展的管理制度，因此科學完善管理機制，保障醫療基金體系完善發展。

三、加強醫療基金風險控制的措施

（一）消除孤島效應，實現信息開放共享

為應對醫療保險欺詐和過度醫療現象的發生，需加大利用互聯網數據和信息技術來完善基層醫療保險風險的預控，利用信息資源共享機制使信息更加透明，增加值得信賴的醫務人員和醫療單位，減輕醫生和患者之間的緊張關系，有效降低資金運營風險，促進被保人醫療保險。在審核方面利用互聯網技術實現智能審核，確保基金的安全使用。目前許多地方基層醫療保險資金用于購買國債，無法真正發揮其受益，導致資金相對分散，利用率低，不利于資金的升值，因此加大醫保基金風險控制，對提高基金利用率，促使醫療保險基金長期穩定發展具有重要意義。

（二）加強醫保基金監督，建立風險控制體系

基層醫療保險基金正處于快速發展階段，優化監督、強化管理是預防和控制基層保險基金風險的重要環節。嚴格按照法律法規的要求，加強供求和資金管理，加強對指定醫療醫院和藥房等相關場所的科學管理，保證醫療規范化，以提高醫療行業的發展水平。同時還要加強對不正當醫療行為的調查和曝光，強化監督機制。監督管理主要包含形式監督和內容監督，在醫療保險服務監管過程中，增加創新監管形式，強化醫保基金監督。例如在實踐中可以將區域醫療機構分為不同的等級制度，針對不同級別的醫療機構，實施不同類型的管理策略可以推進基層醫療保險基金發展。

（三）完善醫療保險制度

完善醫療保險制度是基層醫保基金制度建立的重要組成部分，我國醫療保險的責任不僅由國家和企業承擔，更是直接影響個人的身體健康，因此加大醫療基金風險控制，必須以收支平衡為原則籌集，完善醫療保險制度，提高基金整體管理效率，對普通大眾具有積極意義。

四、結語

本文針對傳統基金風險管理的缺點，針對過度醫療、人口老齡化以及醫療保險機構驗證不合格、管理系統不科學等現狀。指出醫療基金風險控制的重要性，利用信息共享、加強醫保基金監督、完善醫療保險制度三種方式強化醫療基金風險的管理。規避醫療保險資金風險，建立科學醫療保險基金管理制度，強化醫療保險基金監管，促進醫療體制改革深化，有利于人民群眾健康的長遠發展。

參考文獻：

[1]馬丹旦.醫療保險基金管理與風險防范[J].財經界，2020（12）：48-49.

[2]謝慧玲.基于新農合的城鄉居民基本醫療保險基金風險評價研究[J].新疆醫科大學學報，2019，42（09）：1202-1205+1210.

[3]王斌.醫療保險基金風險防控淺談[J].今日財富（中國知識產權），2018（07）：96.

[4]劉婷.淺談如何加強城鎮職工醫療保險基金的風險防控[J].現代經濟信息，2018（11）：65.