DRG支付：醫院的撕裂與定力

文/本刊記者 劉文生

面對DRG支付改革和績效“國考”，醫院要快速把外部的要求轉化成內在的管理，并保持發展定力，不能讓外部影響因素“擊穿”醫院這個平臺，直接抵達科室和個人。

“當前DRG統計的是費用數據，而不是成本數據，若價格不合理，DRG使用強度越高，對醫院行為扭曲就越明顯。”

“醫生本來可以開簡單一點的刀，現在要想辦法開成四類手術，腔鏡能做的，要腔鏡和開腹結合來做。”

“醫院變成了一個想方設法掙錢的機器，這讓我們非常困惑，這種支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。當然，國家定下這個政策，我們肯定是在政策允許的范圍內操作。”

“如醫生遵循醫學發展規律治病，醫院就不要去打擾他。那些指標（績效考核、醫保支付指標）是宏觀的，不是個體的，而醫生面對的是個體的患者，不能用宏觀指標去衡量。”

2020年12月26日晚首屆中國醫院績效大會的“大咖夜話”環節，多位專家和醫院管理者圍繞“DRG支付下的醫院內部績效考核體系重塑”展開了精彩的深度對話。根據現場對話，可以捕捉到這樣的信息：DRG支付遠非看上去那樣美好，它是一把雙刃劍，醫院已然感受到了巨大的撕裂感，這值得政策制定者、醫院管理者和醫務工作者深思。

“大咖夜話”由昆明貝克諾頓制藥有限公司獨家支持，《中國醫院院長》雜志執行主編許定河主持。

許定河 執行主編 《中國醫院院長》雜志

支付改革下的撕裂

面對主持人“DRG支付改革對醫院傳統內部績效考核體系帶來哪些沖擊”的問題，專家和管理者各抒己見，相互啟示、支持，碰撞出了驚艷的火花。

于家傲表示，醫院原來最簡單的績效分配是按收入進行，收減支乘以一定的系數，這適合規模化發展中醫院的獎金分配。當前各級醫院都在邁向高質量發展，這套系統已經很難適用于現狀。現在醫院績效分配都依據關鍵指數，即把系數的核算納入了很多關鍵性的指數。醫院需要重視關鍵性指數，就把其納入進來，賦予一定的權重。

“實際上，醫院在關鍵性指數上已經做得越來越細，這有助于迎接DRGs改革的挑戰。”于家傲說。

邢沫指出，作為腫瘤專科醫院，DRG對北大腫瘤醫院的影響并不很大，因為醫院70%的病源來自外地，不涉及DRG支付，但即便如此，醫院也在四五年前就開始為DRG做前期的準備。如采取多種方式推進病案首頁填報的準確性；加速推進臨床路徑，提升病種管理和診療的規范性；投入巨大精力和財力推進信息化建設和HRP系統建設；加大成本控制在科室考核中的權重。

作為資深的醫院治理結構研究者，黃二丹認為，DRG遠未到直接影響醫院支付行為的程度。當前DRG統計的是費用數據，而不是成本數據，若價格不合理，DRG使用強度越高，對醫院行為扭曲就越明顯。

DRG支付改革的推行需要積累醫院數年的成本數據，并不能一蹴而就。黃二丹表示，對醫療機構內部管理而言，DRG是很好的工具，醫院可以借勢完善病案、檔案、電子病歷、臨床路徑、信息化等。

他特別強調，醫院要注意DRG配套的CMI值，現在很多考核都以此衡量醫院專科能力。“如果只看CMI，醫院只做外科就可以了，內科CMI值非常低。”黃二丹說，醫院內部要主動對其進行校正，均衡各個學科的發展，不能被CMI牽著鼻子走。

于家傲 黨委副書記吉林大學白求恩第一醫院

邢沫 副院長北京大學腫瘤醫院

上半場對話嘉賓黃二丹 國家衛生健康委衛生發展研究中心醫院管理與改革研究室主任 于家傲 吉林大學白求恩第一醫院黨委副書記邢 沫 北京大學腫瘤醫院副院長 陳海嘯 臺州恩澤醫療中心（集團）主任塵 堅 貴陽市第四人民醫院副院長

陳海嘯認為，面對DRG支付，醫院做的不是應對，而是執行。DRG可衡量臨床績效，又和支付掛鉤，是國家意志，也是目前為止一個較好的方法。但他也表示，醫療服務強調連續性、整體性、系統性，而無論是績效“國考”還是DRG支付，都是點狀的或片段的，醫院不能過分追求，否則會矯枉過正，使醫院偏離發展航線。

“如醫生本來可以開簡單一點的刀，現在要想辦法給開成四類手術，腔鏡能做的，要腔鏡和開腹結合來做。”陳海嘯表示，這種導向會誤導醫學本身的方向。

他還強調，支付是一個強外部的刺激因素，用力過猛會綁架醫生，使醫生跟著指標走。他反對DRG的過度細化，特別是細化到個人身上。

塵堅也意識到了這種割裂。他談到，DRG付費后，醫院想辦法去開展三四級手術，因為四級手術權重高、分值高，獲得的支付費用也高。但手術級別提高后，消耗的資源也會增加，耗占比高了，住院天數也高了，醫院又開始想辦法控制這些指標。以骨科為例，某個關節置換手術可能有很多種方法，但要獲得更高效益，就要做成四級手術，然而耗材占比可能達到80%，超過標準，醫保會扣錢，這會反過來打擊醫院積極性。

陳海嘯 主任臺州恩澤醫療中心（集團）

“醫院變成了一個想方設法掙錢的機器，這讓我們非常困惑，這種支付方式到底合不合理？只能走一步看一步。當然，國家定下這個政策，我們肯定是在政策允許的范圍內操作。”塵堅說。

于家傲談到了一個有意思的現象，20年之前，心內科和消化內科基本處在同一發展水平，現在心內科早已經歷了突飛猛進的發展，原因是心內科開展了介入性的外科手術。內科和外科之間的界限正在進一步模糊化，這是學科發展趨勢。

現在，為了不受制于DRG或其他考核，聰明的管理者已把內科定位為研究型學科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性項目，獲得經費收入。

談到各種指標對醫生的影響，他直言，如醫生遵循醫學發展規律治病，醫院就不要去打擾他。那些指標是宏觀的，不是個體的，而醫生面對的是個體的患者，不能用宏觀指標去衡量。

面對DRG支付改革和績效“國考”，醫院需要快速把外部的要求轉化成內在的管理，但與此同時，醫院也要保持發展定力，不能讓外部影響因素“擊穿”醫院這個平臺，直接抵達科室和個人。黃二丹總結，面對各種指標和考核，醫院要根據功能定位，增加系數，進行內外部轉化，使其真正促進醫院發展，而不是反之。

“這兩個考核體系對醫院逼得很緊，而且相關指標每年都會變化，醫院過度追求毫無意義。醫院的核心是要hold住所有患者，解決他們的問題，輻射更大的區域，這才是安身立命的根本。”黃二丹說，不論DRG還是績效考核，跳出考核推進醫院發展才能取得好成績，圍著考核轉肯定得不到好成績。

塵堅 副院長貴陽市第四人民醫院

黃二丹 主任國家衛生健康委衛生發展研究中心醫院管理與改革研究室

只能去適應

DRG支付倒逼醫院開展病種成本核算，進而為醫院績效激勵提供導向，對此，醫院的經驗是什么？

金華市自2016年推行DRG支付改革，積累了豐富的實踐經驗。袁堅列分享，病種成本管控方面，醫院打出了一套組合拳，一方面規范醫務人員行為，另一方面降低藥品、耗材、檢查、檢驗等非醫療業務收入。

下半場對話嘉賓黃利華 湖南省人民醫院黨委副書記 袁堅列 金華市中心醫院黨委書記龍勝利 貴陽市第四人民醫院副院長 孫 濤 原海軍總醫院副院長鄭歡偉 石家莊市中醫院院長

“成本和醫療行為最終都要到臨床路徑去解決。”袁堅列介紹，目前金華市中心醫院臨床路徑入徑率達到73%左右，如果達到90%左右，臨床醫療行為不規范問題就能得到基本解決。因此，當前醫院通過大數據手段大力推進病組管理，特別是異動和超支病組，找到其對應的臨床路徑，進行優化或改進。

袁堅列還提到，目前衛健系統對DRG的介入和研究不夠，主動性不夠，醫保權限過大。對醫保部門而言，推進陽光醫保、智慧醫保、法治醫保建設任重道遠。“我們走了四年，真正體會到三醫聯動是要三方共贏，而不是全壓在醫院這塊。”

黃利華也談到了醫保的強勢，他表示，醫院為DRG支付做了大量的前期工作，如病案首頁管理等。醫保辦所有工作人員撲在臨床，幫臨床分析病種成本和效益，讓臨床科主任意識到不能盲目收治患者，要抬頭看路，要懂政策。目前該院引入了第三方公司做數據分析，進行全方位數據摸排，和臨床進行面對面KPI溝通，使其既能尊重臨床實際，又有好的導向。

孫濤認為，DRG是為醫院設計了一個門，引導其朝某個方向行走。當然醫院有可能偷工減料，個子高的可以矮一點通過這個門。但無論對醫生、科室還是學科，既然有了門，就只能去適應，用正確方法通過它。

黃利華 黨委副書記湖南省人民醫院

鄭歡偉也對DRG抱有積極的心態。他指出，DRG的主要目標是規范醫務人員診療行為，把費用降下來，還要給患者提供更高質量的服務，這個導向完全正確。對于專科醫院，特別是對中醫系統的醫院而言，支付改革提供了更多的壓力和動力，為醫院的發展導向，包括學科建設、人才培養、設備投入等提出了更高的要求。

為迎接DRG的挑戰，吉林大學白求恩第一醫院從多方面出發，提早布局和準備。醫院對不同手術賦予不同的權重（即點數）。如一個闌尾炎手術的點數為1～2分，那么一個肝移植的手術賦予的點數可能是幾十分。

“這樣做的目的是鼓勵各科室，尤其是外科科室，更多開展疑難危重手術，而不是積累簡單、安全、技術成熟的手術。”于家傲說，這有助于醫院迎接DRG下的相關考核。

醫院對手術室成本的考核也做了變革，成本考核不僅僅關注耗材使用，更主要的是聚焦潛在的二級成本，如手術室的使用效率和時間。醫院通過發掘大量的數據，發現8:30之前和15:30之后手術室的利用效率極低,也就是說這時利用手術室的成本是極低的。因此大力鼓勵相關科室在這兩個時間段安排手術，有效緩解了高峰時的手術室使用緊張問題。同時，醫院會發現節假日和周六周日手術室會大量空閑，因此醫院賦予這些假日的手術更高的點數，以此極大地提高了醫生的手術積極性。

此外，吉林大學白求恩第一醫院還根據各科室的不同特點，賦予各科室相應的指標，而不是在指標制定中搞一刀切。“通過大數據挖掘，可以進行合理的指標分配，所以信息化對開展DRG是一個強有力的支撐。”于家傲表示。

龍勝利分析，DRG控制費用的目標沒有問題，但不能無限地降費，否則會影響患者利益。單個病種的費用成本怎么考核？事實上，有些病種的不同治療方式，成本差距很大。

貴陽市第四人民醫院如何降低成本？龍勝利介紹，醫院確定年度成本降低目標，和科室達成共識，然后定員定崗，按DRGs和RBRVS制定績效考核方案。其中一個原則是定員定崗后，增人不增效，減人不減效。而后，醫院設定指標，對和降本降耗有關的指標進行重點考核。目前，該院主要將耗占比、藥占比、平均住院日三個重點指標作為降低成本的指標進行考核。

鄭歡偉 院長石家莊市中醫院

龍勝利 副院長貴陽市第四人民醫院

最后是有效調整。“執行后很多科室會找績效辦和分管領導，認為設定的目標太高，需要調整。”龍勝利說，醫院會根據情況分析醫療成本費用率，根據此指標進行有效調整。

無論是績效“國考”還是DRG支付變革，都離不開信息化的支撐。袁堅列就深有體會，他表示，醫院在DRG推進過程中日益感受到信息系統的重要性。病組管理要以數據說話，藥品比例、均次費用都要實時體現。

臨床路徑也需要大數據支撐。金華市中心醫院在開始的實踐中遇到變異率高、入徑率低的困境，醫院的做法是進行本地化開發，也就是增加分支路徑，允許醫生操作過程中出現其他并發癥、合并癥。

黃利華介紹了醫院信息化建設中的探索，如醫院開展全程溯源的耗材SPD管理，實現高值耗材掃碼管理。醫院整合HIS、LIS、PACS等系統，推進數據共享、資源共享，并通過互聯網+手段控制成本，進行全面預算管理。

孫濤在談到信息化應用時表示，信息化要服務好患者、服務好醫生、服務好醫院管理者，要圍繞此三個層次去開展。他還強調，推進信息化建設，原始數據一定要準確。

龍勝利則針對DRGs談了病案首頁的管理。他指出，由于很多數據都要從包括患者信息、住院信息、診療信息和費用信息的病案首頁提取，因此信息化建設一定要完善首頁設置。醫院要加強醫護人員對病案首頁重要性的認識，對填寫規范進行培訓。他還提到一個細節——設定病案首頁填寫時，要有一個提示功能，比如寫錯了手術時間，系統會進行提示。此外，還要認識到編碼員的重要性，加強編碼員的培養和培訓，同時編碼員要和臨床醫生進行有效溝通，確保填寫的信息真實、客觀。

“信息系統一定要穩定，同時要有備份。所以，在DRG付費背景下，每家醫院都要高度重視信息化建設。”龍勝利最后說。

袁堅列 黨委書記金華市中心醫院

孫濤 副院長原海軍總醫院