全腹腔鏡下經自然腔道取標本手術在直腸癌中的應用

宋 楊

（大慶龍南醫院普外科,黑龍江大慶 163453）

直腸癌屬于消化道常見的惡性腫瘤之一，是指從齒狀線到乙狀結腸交界處之間的癌變，主要的臨床癥狀有下腹痛、血便、膿血便和便秘等，若在早期不及時治療則會浸潤周邊組織，引起其他器官癌變，對生命造成威脅。目前，直腸癌治療方式仍以傳統腹腔鏡手術為主，其因切口小、疼痛輕等優勢，被廣泛應用于直腸癌手術中，但該術式需要在患者下腹切開切口把標本取出并置入吻合器抵釘座，致使腹壁切口美觀不佳，且術后存在切口感染和切口疝風險，影響術后康復[1]。結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術（NOSES），其實施過程為從人體的自然腔道將標本取出，避免機體存在切口，緩解疼痛[2]。本研究旨在探究全腹腔鏡下NOSES手術治療直腸癌患者的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2020年5月大慶龍南醫院收治的66例直腸癌患者的臨床資料。按照治療方法將其分為對照組與觀察組，各33例。對照組中男、女患者分別為17、16例；年齡26～78歲，平均（51.68±3.92）歲。觀察組中男、女患者分別為20、13例；年齡21～75歲，平均（50.94±3.68）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：經CT或磁共振等影像學檢查，發現直腸存在腫瘤，通過腸鏡檢查將腫塊取出進行病理學檢查確診[3]。納入標準：①手術前檢查無腫瘤種植、侵犯相鄰器官或遠處轉移的患者；②無手術禁忌證的患者；③腫瘤環周直徑≤ 5 cm，Dukes分期為A～B期。排除標準：①存在其他身體部位因細胞病變引起癌癥的患者；②存在心腦血管功能障礙、免疫系統和血液系統等合并癥的患者；③手術前進行放化療及其他治療的患者。本研究經大慶龍南醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉方式均為靜脈注射復合全身麻醉，均進行常規消毒鋪巾。在此基礎上對照組患者采用傳統腹腔鏡手術治療，過程如下：在患者肚臍上方開孔并觀察，在左右下腹各開2個輔助操作孔，在腹正中開輔助切口，長度8 cm，以輔助將標本取出，隨后縫合切口。觀察組患者采用全腹腔鏡下NOSES手術治療，具體過程如下：患者取截石位。在直腸全系膜切除術的原則上，使用腹腔鏡5孔法對患者腹腔進行檢查；于下腹部開2個操作孔，左右各1個，在骨盆和乙狀結腸系膜之間開腹，檢查腸系膜下血管，并分離、切斷、結扎血管，徹底清潔周圍淋巴結。不同位點的患者行不同的切除術，具體如下：①腫瘤處于低位的患者接受經肛門全直腸系膜切除術（TME），即對肛門及周邊消毒后，置入肛門lonestar肛門盤狀拉鉤，在視野范圍內于腫瘤下緣、腫瘤鋸齒狀線處，縫合荷包，在荷包邊緣下方 0.5 cm處切開，并將starport 操作平臺放置入內；若腫瘤距離齒狀線超過2 cm，則需要先置入操作臺再縫合荷包；在荷包下方距離邊緣0.5 cm處切開從黏膜下層、直腸壁黏膜及縱行肌括約肌間隙，進入間隙與腹腔組間匯合，進行游離；從肛門處將近端腸管、腫瘤拖出，并在肛門外完成直腸標本游離；將縫合器放置于腹腔內，對直腸肛管遠端實施荷包縫合，通過腹腔鏡縫合結腸、直腸肛管，采用縫合線對縫合口實施加固，置入肛管。②腫瘤處于高位（腫瘤距離肛門 ＜ 7 cm）的患者接受切除拖出手術，采用閉鎖式尼龍扎帶對腸管實施扎閉（待患者腹腔有利完成后，于腫瘤下方進行），使用超聲刀在腫瘤下方2 cm處對腸管實施離斷，在此處放置標本保護套，通過標本保護套把縫合器抵釘座放置入內，使用卵圓鉗取出標本，選擇可吸收的縫合線對近端腸管實施縫合，直至包埋抵釘座，荷包縫合遠端腸管。保護縫合器頭，將其從肛門深入腸管，完成縫合，最后沖洗并放置肛門引流管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者康復指標。康復指標包括：住院時間、腸功能恢復時間。②比較兩組患者術前、術后24 h內的應激指標。應激指標包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）及促甲狀腺激素（TSH）；于術前、后使用免疫放射法檢測各項應激指標。③比較兩組患者治療后并發癥發生情況。并發癥包括腹腔感染、吻合口瘺、肺部感染、脂肪液化。

1.4 統計學分析 應用SPSS 23.0統計學軟件對此次研究所得數據進行分析，計量資料（康復指標、應激指標）以（±s）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料（并發癥發生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復指標 與對照組比，觀察組患者住院時間、腸功能恢復時間均縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復指標比較（±s）

表1 兩組患者康復指標比較（±s）

組別 例數 住院時間(d) 腸功能恢復時間(h)觀察組 33 8.33±2.28 60.31±5.73對照組 33 11.54±2.36 71.82±6.05 t值 2.260 3.165 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 應激指標 術后,觀察組患者T3、T4及TSH水平均高于術前，且觀察組應激指標均高于對照組,差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激指標比較（±s）

表2 兩組患者應激指標比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05。T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素。

組別 例數 T3(nmol/L) T4(nmol/L) TSH(mU/L)術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 33 0.92±0.58 1.09±0.54* 122.85±51.46 119.91±28.53* 1.56±0.34 1.68±0.38*對照組 33 0.94±0.37 0.70±0.26* 123.58±23.73 95.32±19.10* 1.58±0.46 1.22±0.29*t值 0.086 2.276 0.046 2.067 0.073 2.577 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發癥發生情況 觀察組患者并發癥總發生率為9.09%，對照組患者并發癥總發生率為30.30%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著醫療技術的進步，直腸癌的首選治療方式為腹腔鏡手術，其具有良好的臨床效果。傳統腹腔鏡手術在術后易造成出血，損傷血管神經損傷，加劇患者術后的疼痛感，不利于患者下床活動；同時換藥時部分患者會看到切口長度，從心理上加劇疼痛感覺，進而影響患者病情恢復[4]。NOSES手術則只有小切口，術后患者疼痛感較輕，心理負擔較小，且不影響和限制患者咳嗽、排痰、下床等活動，同時對腸胃功能恢復有促進作用，加快患者的恢復速度[5]。

本次研究中，觀察組患者住院時間、腸功能恢復時間均短于對照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌能夠縮短患者住院時間，促進患者盡快恢復。NOSES手術可減少腹腔內腸管的牽拉，維持腹腔溫度，將腹腔與外界隔離，減少干擾；同時該手術切口小，減少對切口周圍組織的損傷，從而使腹壁受損程度減輕，進一步降低疼痛反應，減少應激反應，加快恢復速度[6]。本次研究中，觀察組患者T3、T4及TSH水平均高于對照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌能夠減少患者應激反應的發生，利于患者恢復。本次研究中，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），表明全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌能夠有效減少并發癥的發生，安全性較高。NOSES手術在全腹腔鏡下采用直線縫合器實施縫合，對患者術后胃腸功能的影響較小，且該術式可減少對患者腹部的損傷、刺激，進一步提高了手術的安全性，減少并發癥的發 生[7-8]。另外，該術式術后疼痛感輕微，臥床恢復時間縮短，可盡快下床進行康復活動，促使免疫功能增強，以減少并發癥發生[9]。

綜上所述，采用全腹腔鏡下NOSES治療直腸癌患者可有效縮短術后康復時間，減少應激反應，減少并發癥發生，促進患者病情恢復。