達格列凈對早期2型糖尿病腎病患者腎小球和腎小管功能的影響*

連明珠，趙瑩，康靜，陳琰

（吉林大學第二醫院 內分泌科，吉林 長春130041）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 是難以控制的糖尿病并發癥，通常表現為持續蛋白尿、腎小球濾過率持續下降、心血管事件及相關病死率增加[1]。從2011年起，我國住院患者DN的患病率開始超過腎小球腎炎相關慢性腎病，且兩者之間的差距不斷增大[2]。代謝及血流動力學異常觸發大量炎癥因子釋放，炎癥信號通路的激活，可導致2 型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM）患者腎臟功能損傷[3-4]。有研究顯示，腎小管間質病變是DN 的重要特征，針對近端腎小管損害因素引起的炎癥反應能夠造成腎小管間質纖維化、腎小管萎縮，甚至可引起腎小球硬化[5-7]。已報道達格列凈具有腎臟保護作用，但管球反饋機制之外的機制未明[8]。高遷移率族蛋白1（high mobility group box-1 protein, HMGB1） 作為促炎因子可激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase, MAPK）、核因子 κB（nuclear factor-kappa B, NF- κB）、蛋白激酶C（protein kinase C, PKC）等信號通路，從而使炎癥因子表達[9]。基于以上結果，本研究觀察達格列凈對早期T2DM 腎病患者腎小球和腎小管相關指標、炎癥因子及HMGB1 的影響，探討其可能的腎臟保護機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月—2018年12月就診于吉林大學第二醫院內分泌科的T2DM 腎病患者160 例。其中男性82 例，女性78 例。將入選患者隨機分為二甲雙胍組80 例和達格列凈組80 例。納入標準：①依據中國T2DM防治指南（2017年版）[10]和2014年美國腎臟病協會的《糖尿病腎臟疾病診斷標準》[11]；②年齡30～65 歲； ③病史≥1年； ④糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）>7.0%～<10.5%；⑤尿白蛋白/肌酐比值（ACR）30～300 mg/g（半年內復查，3 次中至少滿足2 次）；⑥腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR） ≥60 ml/（min·1.73 m2）；⑦眼底照相證實為糖尿病視網膜病變；⑧既往僅生活因素干預血糖控制；⑨服用1 種ACEI/ARB 類藥物≥3 個月，且劑量穩定，或未服用ACEI/ARB 類藥物。排除標準：①1 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿??；②合并糖尿病各種急性并發癥（感染、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲綜合征等）；③合并心肺功能不全、伴隨其他泌尿系統疾病及未控制高血壓等。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

患者均進行生活因素干預、調脂、降尿蛋白等基礎治療。二甲雙胍組患者均口服鹽酸二甲雙胍（規格：0.5 g/片，中美上海施貴寶制藥有限公司）500 mg/次，3 次/d，達格列凈組患者均給予達格列凈（規格：10 mg/片，英國阿斯利康制藥有限公司）10 mg/次，1 次/d，兩組均治療3 個月。統計最終納入數。比較兩組治療前和治療后3 個月各指標的變化。

1.2.1 臨床資料收集包括患者性別、年齡、病程、身高、體重、BMI、SBP、DBP 等。于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用美國BECKMAN 公司的CX8 型全自動生化分析儀檢測FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Scr、UA、BUN及Cys C。采用美國BIO-RAD 公司的糖化血紅蛋白檢測儀測定HbA1c，采用美國雅培公司的AXSYM 全自動免疫分析儀測定FINS，計算穩態胰島素評價指數（homeostasis modeall assessment of insulin resistance, HOMA-IR）=FINS×FPG/22.5。計算腎小球濾過率（glomerular filtration rate, eGFR） =186×Scr-1.154×年 齡-0.203×（0.742，如果是女性）。留取晨尿液采用免疫投射比濁法測得尿微量白蛋白、尿α1 微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（N-acetylβ-glucosaminidase,NAG）及尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.2.2 血清HMGB1 及其他炎癥指標檢測囑患者禁食8 h，抽取外周靜脈血，在室溫下靜置1h，放入離心機以3000 r/min 離心10～15 min，分離上層血清置于-70 ℃冰箱中備用。采用長沙達爾鋒生物科技有限公司的博瑞克ELISA 試劑盒（ELISA法）測得HMGB1、TNF-α 及IL-6。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療安全性比較

二甲雙胍組6 例患者因胃腸道副作用未完成隨訪，4 例改變治療方案剔除，最終完成70 例。達格列凈組2 例患者因尿路感染退出，2 例因全身乏力退出，最終完成76 例。兩組患者均未發生低血糖事件。

2.2 兩組患者治療前臨床資料比較

兩組患者治療前臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后各指標的差值比較

兩組患者治療前后BUN、Scr、ACR、Cys C、尿α1-MG、尿β2-MG、尿NAG、IL-6、TNF-α、HMGB1 及eGFR 的差值比較，差異有統計學意（P<0.05），達格列凈組的BUN、Scr、ACR、Cys C、尿α1-MG、TNF-α、尿β2-MG、尿NAG、IL-6、HMGB1 較二甲雙胍組低，eGFR 較二甲雙胍組高。見表2。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較

續表1

表2 兩組患者治療前后臨床資料的差值比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后臨床資料的差值比較 （±s）

組別n BMI/（kg/m 2）SBP/mmHg DBP/mmHg FPG/（mmol/L）HbA1c/%HOMA二甲雙胍組達格列凈組t 值P 值70 76-0.74±0.68-0.94±0.69 1.792 0.075-4.43±3.16-4.73±2.96 0.620 0.536-3.13±2.38-2.54±2.51-1.521 0.130-0.55±0.46-0.67±0.50 1.609 0.110 0.22±0.20 0.30±0.31 1.882 0.062 0.29±0.36±1.78 0.07組別二甲雙胍組達格列凈組t 值P 值0.608 0.035 0.000 0.000 0.00 0.068組別 尿β2-MG/（mg/L）尿NAG/（u/L）IL-6/（pg/ml）TNF-α/（pg/ml）HMGB-1/（pg/ml）TC/（mmol/L）-0.30±0.15-0.28±0.15-0.514 BUN/mmol/L）-0.42±0.18-0.49±0.23 2.130 Scr/（μmol/L）-2.20±0.75-3.07±1.70 4.218 ACR/（mg/g）-2.49±0.87-4.27±2.11 6.987 Cys C/（-0.20±-0.48±8.52 LDL-C/mmol/L）-0.23±0.12-0.27±0.14 1.839二甲雙胍組-0.19±0.08-0.66±0.17-1.37±0.42-1.40±0.19-21.46±0.55-IR TG/（mmol/L）0.18 0.28 27 0.25±0.17 0.22±0.15-1.143 0.255 0 0.000 eGFR/[ml/（min·1.73 m2）]?mg/L）0.10 0.28 9尿α1-MG/（mg/L）-1.67±0.58-2.49±1.21 5.456達格列凈組t 值P 值-0.31±0.13 7.340 0.000-0.92±0.44 4.956 0.000-2.37±0.48 14.046 0.000-2.83±0.60 20.390 0.000-26.56±0.92 42.646 0.000 2.23±0.82 3.84±2.06-6.531 0.000?

3 討論

DN 是常見的糖尿病微血管并發癥，同時也是導致終末期腎病最常見的疾病之一，DN 患者極易患心血管疾病，導致發病率和病死率上升，因此有必要對DN 進行有效的治療[12]。然而DN 中強化血糖控制可以延緩但不能顯著地阻止終末期腎病的發展，故需要尋找新的DN 防治藥物。

達格列凈屬于新型降糖藥物，是鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑[13]。MOSENZON 等[14]研究表明，達格列凈的腎臟保護作用更勝于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，降低腎臟事件風險比例最高。同時POLLOCK 等[15]研究結果示，達格列凈單用或者聯合沙格列汀使用，即使在使用了腎素血管緊張素系統抑制劑基礎上，依然顯著降低尿白蛋白、尿肌酐21%和38%。SGLT2 抑制劑可以降低T2DM 發生蛋白尿的風險，而蛋白尿是一種腎小球損傷的標志[16]。一項T2DM 合并中度腎損傷患者的長期研究結果提示，與對照組相比，接受達格列凈治療的患者更降低蛋白尿的排泄[17]。本研究中達格列凈組患者治療3 個月后Scr、BUN、ACR及Cys C均較基線下降，eGFR 升高。顯著降低的ACR，與上述研究結果基本一致。Cys C 是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，循環中的Cys C 經腎小球過濾清除，是能反映腎小球濾過率變化的內源性標志物之一。尿液中β2-MG、α1-MG 及NAG 是近端小管損害的臨床評估標志物[18]。本研究還發現，達格列凈組患者治療3 個月后尿α1-MG、尿β2-MG 及尿NAG 較基線時下降。因此推測達格列凈具有保護腎小管的作用。國內學者張德園等[19]的研究表明，達格列凈可降低血糖控制不佳的T2DM 患者的尿NAG，與之相比，本研究同時觀察了尿α1-MG、尿β2-MG 的變化，對是否具有保護腎小管作用更有一定的說服力。

DN 的發病機制復雜，傳統的DN 發病機制是血液動力學改變和嚴重持續高血糖的雙重作用。近年來研究表明，DN 是一種慢性低度炎癥狀態，炎癥相關分子和途徑在早期DN 進程中起重要作用，因此靶向性炎癥可能是治療DN 的方法之一[20]。HMGB1 是一種普遍存在的核蛋白，在樹突細胞和單核細胞/巨噬細胞的炎癥因子刺激下可主動或被動地釋放出來，一旦被釋放至細胞外，通過與其受體結合誘導NF-κB 移位，導致促炎細胞因子的分泌，包括TNF-α、IL-6 及IL-1[21]。CHEN 等[22]研究表明，HMGB1 與DN 的發生、發展密切相關，并且與TNF-α、IL-6 呈正相關。在DN 中，HMGB1 可能通過激活Toll 樣受體2 或晚期糖基化終末產物受體中的部分或全部來介導炎癥反應。同時動物實驗表明，阻斷HMGB1 與其受體結合可以抑制鏈脲佐菌素糖尿病小鼠DN 的發展[23]。國外學者指出，達格列凈可能具有額外的抗炎作用來保護腎臟，該抗炎作用獨立于血糖、血壓之外[24]。另有研究表明，經達格列凈治療后的T2DM 患者的尿中腎小管損傷標志物及炎癥標志物（如IL-6） 的排泄減少[25]。有研究指出，在體外實驗中，將人腎臟近端小管的SGLT2基因去除后，會抑制糖尿病腎臟炎癥的出現[26]。此外，本研究顯示達格列凈組治療3 個月后，炎癥指標（TNF-α、IL-6）及HMGB1 較基線顯著降低，與上述研究結果基本一致。本研究以鹽酸二甲雙胍作為對照，治療3 個月后雖然兩組患者指標均有改善，但以達格列凈組患者變化更顯著。因此，達格列凈具有獨立于降低血糖、血壓及體重之外的腎臟保護功能，表現為改善早期DN 患者的腎小球及腎小管功能，可能的機制是達格列凈下調HMGB1 的表達，減少其與晚期糖基化受體結合，使MAPK、NF-κB、PKC 等信號通路激活途徑受限，同時降低TNF-α、IL-6 炎癥因子的釋放，通過抗慢性炎癥作用改善腎臟功能。既往有研究表明，達格列凈具有升高LDL-C 的作用[27]。本研究經過3 個月的治療，達格列凈組患者LDL-C無顯著變化，可能與納入病例數及觀察時間有關。

綜上所述，達格列凈對腎臟具有一定的潛在保護作用，其機制可能是通過下調HMGB1，降低TNF-α、IL-6 等炎癥因子釋放從而改善腎小球及腎小管功能，為早期T2DM 腎病患者降糖治療的選擇提供有力的臨床證據。