舍曲林聯合放松療法對維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態及生活質量的影響*

冉方，趙春艷，郭彥聰

（保定市第一中心醫院 腎內科，河北 保定071000）

尿毒癥是多種原發性慢性腎病的終末階段。據調查，我國尿毒癥患者已逾200 萬，而且隨著我國人口老齡化問題加劇，尿毒癥的發病率呈上升趨勢[1]。酸堿、水、電解質平衡紊亂及代謝毒素大量滯留體內是尿毒癥的典型特征。維持性血液透析是尿毒癥患者的主要治療手段之一，屬于終身替代療法[2]。由于疾病、疼痛及治療期長等多種原因，患者在維持性血液透析治療期間常產生抑郁情緒，不僅影響治療效果，而且對患者的生活質量產生嚴重影響，有的患者還因此終止治療甚至自殺[3]。舍曲林屬于選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑，在臨床廣泛用于抑郁癥的治療，但仍有部分患者抗抑郁效果不理想，而且可能出現失眠、眩暈及嗜睡等不良反應，影響患者的生活質量[4]。放松療法是指通過一定的訓練程序，有意識地控制肌肉放松，從而間接調節心理情緒狀態，有利于身心健康，臨床常用于抑郁癥的輔助治療[5]。為探索更好的維持性血液透析尿毒癥患者抑郁癥防治方法，本研究聯合應用放松療法與舍曲林，并將其與單獨舍曲林治療進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2018年9月保定市第一中心醫院收治的84 例維持性血液透析尿毒癥患者，采用隨機數字表法分為舍曲林組和聯合組，每組42 例。聯合組男性22 例，女性20 例；年齡32～84 歲，平均（61.02±9.34）歲；透析齡3～9年，平均（6.67±2.10）年；透析頻率11～13 h/周，平均（12.06±0.57）h/周；受教育年限5～15年，平均（8.34±1.03）年；原發病：慢性腎炎23 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病6 例，其他2 例。舍曲林組男性24 例，女性18 例；年齡32～82 歲，平均（60.87±8.34）歲；透析齡3～9年，平均（6.07±1.92）年；透析頻率11～13 h/周，平均（12.11±0.44）h/周；受教育年限5～15年，平均（8.50±1.17）年；原發病：慢性腎炎21例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病7例，其他1例。納入標準：①符合尿毒癥診斷標準[6]；②透析齡≥3年；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）[7]評分>7 分；④簽署知情同意書。排除標準：①交流、溝通能力障礙或既往精神病史；②合并惡性腫瘤、腦外傷；③妊娠期或哺乳期婦女；④對舍曲林過敏。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別構成比、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均口服鹽酸舍曲林（美國輝瑞制藥有限公司大連分部，國藥準字H10980141，規格50 mg/片），50 mg/次，1 次/d，睡前服用，共治療4 周。

聯合組在口服舍曲林基礎上給予放松療法治療，具體如下：首次治療前詳細介紹放松療法的理論及操作步驟，預先去除患者眼鏡、配飾或裝飾品，全身舒展平躺，開始放松療法。①音樂放松：播放《心花怒放》《假日的海灘》《春天來了》《光明行》等具有舒緩抑郁情緒的音樂，控制音量60 dB，30 min/次；②肌肉和整體放松：專職護士用輕柔的語言指導患者前臂、上臂、頭面部、頸肩部及四肢等部位進行肌肉放松訓練，包括緊張5 s、放松10 s （如吸氣握拳5 s 及呼氣伸展手臂10 s），30 min/次。放松療法開始時由專職護士與患者共同訓練，保證患者均能熟練操作，操作時間為每天睡前1 h，共治療4 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 干預前后抑郁評分應用HAMD 評估兩組干預前后抑郁情況。HAMD 共17 個條目，其中10 個條目采用5 級評分法（0～4 分），7 個條目采用3 級評分法（0～2 分），總分0～54 分，分數越高表示抑郁程度越嚴重。

1.3.2 干預前后生活質量評分應用中文版健康調查簡表（the MOS item short from health survey, SF-36）[8]評估兩組干預前后生活質量。該量表包括生理機能、生理職能及軀體疼痛等8 個維度，共36 個條目，每項總分0～100 分，最終得分=（實際得分-最低可能分值）/可能分值間距×100，分數越高表明生活質量越好。

1.3.3 不良反應發生情況統計干預期間嗜睡、頭暈、多汗及便秘等不良反應發生情況，并檢查血常規、肝功能等指標有無異常。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后HAMD評分比較

舍曲林組干預前與干預后HAMD 評分比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=20.612，P=0.000），干預后低于干預前。聯合組干預前與干預后HAMD 評分比較，差異有統計學意義（t=21.759，P=0.000），干預后低于干預前。兩組干預前HAMD 評分比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）；而兩組干預后HAMD 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），聯合組低于舍曲林組。見表1。

表1 兩組干預前后HAMD評分比較 （n=42，±s）

表1 兩組干預前后HAMD評分比較 （n=42，±s）

注：?與干預前比較，P<0.05。

組別干預后干預前聯合組舍曲林組t 值P 值7.22±1.03?9.34±1.11?9.073 0.000 17.30±2.82 17.75±2.40 0.788 0.433

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較

聯合組干預前后生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生活活力、社會功能、情感職能及精神健康SF-36 評分比較，經t檢驗，差異有統 計 學 意 義（t=10.122、6.008、9.548、16.620、17.872、13.376、16.914 和9.689，均P=0.000），干預后高于干預前。舍曲林組干預前后生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生活活力、社會功能、情感職能及精神健康SF-36 評分比較，差異有統計學意義（t=7.112、2.446、5.030、9.942、9.071、 9.360、 6.022 和4.719，P=0.000、 0.017、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000 和0.000），干預后高于干預前。兩組干預前8 個維度的SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而兩組干預后8 個維度的SF-36 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），聯合組高于舍曲林組。見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較 （n=42，±s）

表2 兩組干預前后SF-36評分比較 （n=42，±s）

注：?與干預前比較，P<0.05。

組別生理機能干預前軀體疼痛干預前干預后生理職能干預前干預后干預后總體健康干預前干預后聯合組51.11±3.87 63.74±7.10?38.19±4.15 44.30±5.12?58.07±6.11 72.38±7.55?28.42±3.07 43.14±4.85?舍曲林組51.06±3.40 58.10±5.44?38.77±4.35 41.16±4.60?57.89±6.35 65.14±6.85?28.15±3.12 35.47±3.61?t 值0.065 4.230 0.647 3.060 0.137 4.764 0.141 8.510 P 值0.948 0.000 0.519 0.003 0.891 0.000 0.680 0.000組別生活活力干預前干預后情感職能干預前社會功能干預前精神健康干預前干預后干預后聯合組43.15±4.61 67.10±7.36?44.15±4.53 61.10±6.85?38.76±4.12干預后58.08±6.15?51.66±5.38 64.60±6.78?舍曲林組42.80±4.56 54.26±6.80?43.50±4.16 53.46±5.50?39.06±4.38 45.16±4.89?51.23±5.20 57.19±6.32?t值0.362 8.596 0.709 5.834 0.335 11.031 0.386 5.285 P值0.000 0.718 0.000 0.480 0.000 0.739 0.000 0.701

2.3 兩組干預期間不良反應發生情況

兩組干預期間嗜睡、頭暈、多汗、便秘及不良反應總發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組干預期間不良反應發生情況比較 [n=42，例（%）]

3 討論

尿毒癥是因機體腎衰竭，無法將體內代謝產生的毒素排出體外而產生的中毒癥狀。血液透析是尿毒癥患者維持生命的重要治療方法。維持性血液透析期間可出現疼痛、皮膚瘙癢等多種并發癥，容易導致患者出現抑郁癥狀[9]。隨著我國醫療服務水平的不斷提高，尿毒癥患者抑郁問題日益受到關注。有報道顯示，約60%維持性血液透析尿毒癥患者存在不同程度抑郁情緒，而且存在抑郁情緒者生活質量遠低于非抑郁者[10]。因此，尋找有效、安全的抑郁防治方法，對改善維持性血液透析尿毒癥患者生存質量有重要意義。

本研究結果表明，聯合組干預后HAMD 評分低于舍曲林組，兩組干預后HAMD 評分較干預前下降，提示舍曲林聯合放松療法對維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態有積極防治作用。疾病及長期接受血液透析治療對尿毒癥患者而言，屬于長期應激事件，并且還要面對家庭角色缺失、工作能力降低及社會職能減少等各種變化。一旦自我調節不當，容易引起自我認知或評價障礙，從而產生抑郁情緒[11]。抑郁狀態主要由情緒和軀體兩部分共同影響而產生。有研究認為，通過改變不良刺激引發的功能紊亂，可改善抑郁情緒，因此通過松弛肌肉方法，可達到間接調節情緒的目的[12]。舍曲林屬于第三代抑郁藥，通過抑制5 羥色胺再攝取等作用使患者抑郁情緒得到改善[13]；同時還具有一定的抑制多巴胺再攝取的作用[14]。本研究將舍曲林與放松療法聯合應用與維持性血液透析尿毒癥患者：一方面通過抑制5 羥色胺再攝取，改善患者低落的情緒；另一方面，放松療法通過意識控制，使肌肉處于放松狀態，間接舒緩患者情緒，兩者聯合應用達到改善維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態的目的。

本研究中，聯合組干預后生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生活活力、社會功能、情感職能及精神健康SF-36 評分高于舍曲林組，且本組上述評分干預后較干預前升高，聯合組不良反應總發生率與舍曲林組相近，提示舍曲林聯合放松療法能有效改善維持性血液透析尿毒癥患者生活質量，其療效安全可靠。尿毒癥患者在長期接受維持性血液透析治療期間，從外界獲得心理支持的渠道十分有限[15]。因此，部分患者常出現內疚、不安及負罪等心理困境，時間長了產生抑郁情緒，生活質量隨之下降。舍曲林聯合放松療法可積極改善維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態，減輕患者心理壓力，從而提高患者對生活的信心和自我管理能力，生活質量隨之得到改善。PARáS-BRAVO 等[16]研究結果顯示，肌肉放松訓練可提高癌癥患者生活質量，與本研究結果相似。在接受放松療法過程中，醫護人員通過音樂和肌肉放松訓練，使患者身心均得到放松，降低交感神經系統興奮性，從而達到調節血壓、心率的目的[17]，不增加維持性血液透析期間不良反應發生率。由此可知，舍曲林聯合放松療法對提高維持性血液透析尿毒癥患者生活質量有積極促進作用，且安全可靠。

綜上所述，舍曲林聯合放松療法對維持性血液透析尿毒癥患者抑郁狀態有積極防治作用，且能有效改善患者生活質量，其療效安全可靠，值得臨床推廣和應用。本研究不足之處在于樣本量較少，在今后研究中應加大樣本量，進一步驗證舍曲林聯合放松療法對維持性血液透析尿毒癥患者抑郁的防治效果，為臨床治療提供更佳的策略。