社區衛生服務中心全科實訓中心建設標準

李婭玲，王海棠，單梅青，杜兆輝*

全科實訓中心是培養和考核全科醫生能力的重要平臺［1］。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）提出，到2020年，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度［2］，提高全科醫生基本醫療和公共衛生服務能力及發揮全科醫生居民健康“守門人”的作用成了重中之重，實訓中心基于其作用在此背景下開始快速發展。據了解，國內某家醫療技術公司在6年內已完成了八十余家全科實訓中心的建設項目。但目前國內的實訓中心或者臨床技能中心的建設和相關研究仍以醫學高校和三級綜合性醫院為主［3-5］。汪梅朵等［5］針對三級綜合性醫院建立了臨床技能培訓中心建設指標，包含硬件建設、人員配置和日常運行管理3個維度、20個二級指標，但是該指標主要用于臨床技能培訓中心的現狀調查，對實際如何建設和配置，未有明確描述。社區衛生服務中心的實訓中心目前也無標準的建設參考依據。因此，本研究旨在構建適用于社區衛生服務中心的全科實訓中心建設標準。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，邀請26例專家參與德爾菲法問卷咨詢。納入標準：（1）有實訓中心的管理經驗或者參與過實訓中心建設工作；（2）工作單位為社區衛生服務中心或上級管理機構，或者衛生協會人員；（3）專業領域工作年限5年及以上。于2019-05-28至2019-06-04，進行第一輪Delphi專家咨詢，其中1人填的數據存在邏輯錯誤，將其數據刪除。于2019年7月1—10日，第一輪填寫問卷有效的25人參與第二輪Delphi專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 咨詢工具 由1例主任醫師、1例主治醫師負責查閱國內外關于實訓中心或者臨床技能培訓中心建設的文獻，并結合浦東新區濰坊社區衛生服務中心現有全科實訓中心建設和浦東新區全科醫生考試的5年運營經驗，通過“實訓中心建設小組”討論初步擬定實訓中心建設標準專家咨詢問卷。問卷內容包括：（1）專家基本情況。包括姓名、出生日期、性別、職稱、學歷、專業領域、從事本專業的年限和目前主要擔任的工作。（2）社區實訓中心建設標準指標。初步擬定一級指標3個，分別為硬件配備、軟件配備、人員配備；二級指標14個，硬件配備下設建筑面積、辦公用品、室內基建、模擬設備、電子設備5個二級指標，軟件配備下設教學管理、考試管理、練習系統、理論題庫、操作題庫（臨床技能）、案例題庫（標準化）6個二級指標，人員配備下設評審專家、標準化病人、工作人員3個二級指標。對建筑面積和理論、技能操作題庫的指標再進一步細化并問卷咨詢，分別包含了實訓中心不同功能區容納人數與建筑面積的設置大小，全科醫生考試科目及分值設置，每場考試專家配置人數。（3）專家權威程度自我評價，包括判斷依據和熟悉程度。其中，熟悉程度是指專家對社區全科實訓中心建設標準一級指標的熟悉度，分為較不熟悉、一般、較熟悉、熟悉和很熟悉5個程度；判斷依據是指專家對各個指標做出評價的主要依據，分為理論分析、實踐經驗、對國內外同行的了解和直覺4個方面。（4）社區全科實訓中心建設標準指標必要性和可得性的評分。請專家結合自身實際經驗，對問卷中社區全科實訓中心建設標準的一、二、三級指標的必要性與可得性分別進行評價。其中，必要性分為10個等級，從“不必要”到“必要”，分別賦予1～10分；可得性分為10個等級，從“難以獲得”到“容易獲得”，分別賦予1～10分。開放性問題為“其他意見和建議”，專家可在問卷最后進行補充。

1.2.2 數據采集辦法 專家咨詢采用兩輪Delphi法形式進行，主要通過網上在線填寫的方式進行咨詢問卷的發放與回收。借助問卷星編制電子版咨詢問卷，并通過鏈接網址/微信二維碼發送問卷。問卷填寫前提示咨詢對象間互不交流，獨立填寫。

1.2.3 數據評價指標 指標均值：每個評價指標具體評分結果的平均值。滿分率：每個評價指標具體評分結果中“10分”所占的比例。變異系數：每個評價指標具體評分結果的標準差與均值的比值，取值越小，說明專家的意見協調性越好。Kendall's W系數：用于評價專家咨詢意見的協調程度，取值范圍0～1，取值越高，表示意見協調性越好。界值：計算所有評估指標的指標均值、滿分率和變異系數，在此基礎上，進一步計算指標均值、滿分率和變異系數的算數平均數和標準差。算法如下：界值算數均數=算數均數算數均數-標準差算數均數；界值滿分率=算數均數滿分率-標準差滿分率；界值變異系數=算數均數變異系數+標準差變異系數［6］。

1.3 統計學方法 指標篩選方法：采用界值法，即根據各位專家對實訓中心建設標準各類指標必要性和可得性的打分情況，計算每項指標的滿分率、指標均值和變異系數，根據其界值進行指標篩選。當且僅當指標均值和滿分率低于相應的界值，變異系數高于界值，才建議刪除該項評價指標。最后，召開小組會議，對咨詢中專家提出的應刪除的指標進行討論，決定是否從評估體系中剔除。數據采用Excel 2016和SPSS 24.0進行統計學處理。主要采用描述性統計進行數據結果呈現。

2 結果

2.1 專家積極系數 第一輪專家咨詢發放問卷26份，回收問卷26份，有1份問卷結果存在邏輯性錯誤，視為廢棄問卷，其余問卷填寫完整有效，專家積極系數為96.2%。第二輪專家咨詢發放問卷25份，回收問卷25份，所有問卷填寫均完整，其中1份問卷指標必要性和可得性評分均計為10分，標記為異常問卷，剔除其此部分答案，保留剩余部分數據，專家積極系數為100.0%。

2.2 專家基本情況 填寫問卷有效的25名專家年齡29～52歲，平均年齡（41.3±5.4）歲；專業領域工作年限5～30年，專業領域平均工作年限（14.42±6.90）年；均來自上海，其他基本情況見表1。

2.3 專家的權威程度 第一輪咨詢中，對于硬件和軟件配備，專家的平均權威程度是0.83；對于人員配備，專家的平均權威程度是0.85。第二輪咨詢中，對于硬件配備，專家的平均權威程度是0.90；對于軟件和人員配備，專家的平均權威程度是0.89（見表2）。

表1 25名咨詢專家的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 25 experts attending the Delphi consultation

表2 兩輪咨詢專家權威程度Table 2 Authoritative coefficients of the experts during the two rounds of Delphi consultations

2.4 專家意見的協調程度 第一輪咨詢指標必要性Kendall'sW系數為0.133，第二輪咨詢為0.498（P＜0.001）；第一輪咨詢指標可得性Kendall's W系數為0.280，第二輪咨詢為0.390（P＜0.001）。

2.5 第一輪專家咨詢結果 指標的必要性方面，二級指標“辦公用品”，三級指標“專家觀察區（包含專家休息區）：沙發、茶幾、觀察椅”這兩個指標的指標均值和滿分率低于界值，變異系數高于界值，建議刪除。指標的可得性方面，三級指標“案例題庫：整理臨床常見病、多發病案例編輯成標準化案例題庫，不少于40種”“配置內容：參考案例題庫或考試要求；配置比例：1個標準化實訓中心，固定標準化病人2～3人，可根據考試要求適當增減”“配置內容：管理者、全科醫生、護理、信息；配置比例：1個標準化實訓中心，固定工作人員3～5人，包括醫生、護理、信息科人員”這三個指標的均值和滿分率均低于界值且變異系數高于界值，建議刪除。經課題核心小組討論，“辦公用品”的三級指標部分內容有保留選項，故不予刪除（見表3）。1名專家建議“考試成績納入全科醫生執業檔案，作為開辦診所執業、晉升等的依據”，經課題核心小組討論該項內容不適合作為實訓中心建設標準內容，故未納入第二輪專家咨詢。

2.6 第二輪專家咨詢結果 指標的必要性方面，三級指標“機房設備：機柜、小樓梯”“中醫類別的模型模擬設備”這兩個指標的指標均值和滿分率低于界值，變異系數高于界值，建議刪除。在指標的可得性結果中，二級指標中的“建筑面積”“標準化病人”均值和滿分率均低于界值且變異系數高于界值，建議刪除。經課題核心小組討論，二級指標“建筑面積”是實訓中心建立要考慮的必要條件，故予以保留（見表4）。

2.7 社區衛生實訓中心各個功能區容納人數與建筑面積的設置情況 社區衛生實訓中心保留了3個功能區域，即論理論考核區、技能考核區、標準化診室，其對應的區域建筑面積選擇比例最多的分別為30～40、80、15～20 m2。總面積選擇比例最多的為200～250 m2。在設定的建筑面積下，每輪考試建議容納人數選擇比例最多的分別是理論考核區20人，技能操作考核區10人（見表5）。

2.8 題庫分值設置和專家配置結果 全科醫生考核的科目內容較多，兩輪咨詢中專家對科目的分值設置意見趨于一致，理論考核中內科分值最高，兩輪均值分別為（38.00±10.51）、（39.12±10.15）分。技能操作考核中體格檢查占比最多，兩輪均值分別為（43.44±12.43）、（43.24±10.43）分。每場考核的評審專家人數建議為2～5人（見表6）。

3 討論

3.1 指標體系的科學性和可行性 參與咨詢的專家均為從事社區衛生服務中心工作的人員，包含全科醫生、醫院管理和教學科研人員等，專業領域平均工作年限（14.42±6.90）年，專家的權威系數為0.83～0.89，說明專家權威程度較高，結果較為可信。第一輪專家協調系數較低，可能由現有的實訓中心本就無明確標準，而且各社區衛生服務中心實訓中心的規模、設置不同，所以對問題的認識存在偏差，第二輪問卷調查過程中對部分題目增加了案例解釋，所以第二輪咨詢的協調系數高于第一次，差異有統計學意義，專家意見趨于一致，協調性較好。

表3 第一輪專家咨詢結果Table 3 Results of the first round of Delphi consultation

表4 第二輪專家咨詢結果Table 4 Results of the second round of Delphi consultation

表5 各功能區容納人數與建筑面積的專家咨詢結果〔n（%）〕Table 5 Expert consultation results on the capacity of each area and floor area

三級指標“案例題庫：整理臨床常見病、多發病案例編輯成標準化案例題庫，不少于40種”由于可得性未達標，予以刪除。考慮原因可能是由于要求的案例數較多，專家覺得無法完成指標，但實際臨床中并不缺案例，缺的是編寫案例的人員，目前全科醫生培訓和考試的案例大部分都是由三級甲等醫院專家編寫［7-8］。二級指標“標準化病人”由于可得性未達標，予以刪除。在客觀結構化臨床考試（OSCE）階段，其中很重要的是備有標準化病人［3］，例如病史問診、醫患溝通等需要互動的項目，信息化的仿真模擬人暫時無法替代，但標準化病人主要由三級甲等醫院及醫學院校進行培訓、考核，而且需要付出一定的人力、腦力、時間和經濟資源，標準化病人的來源又比較局限，難以支持大規模的培訓［9-10］。社區全科醫生臨床能力考試，目前采用標準化病人考核的比較少，使用率不高，例如，浦東新區從2014年開始進行全科醫生臨床能力考試［11］，但也只有在2017年采用了標準化病人進行考核，參與考試的人員數量也較少，每個社區醫院只選擇了1名全科醫生，共計47名。建議在進行社區醫院全科師資或繼續教育培訓時，增加案例編寫和標準化病人培訓這兩方面的課程，同時，可以選擇基層優秀的全科醫生作為標準化病人，以促進其可得性提高，然后再開展標準化病人考核的工作。

表6 科目分值設置與評審專家配置專家咨詢結果Table 6 Expert consultation results on subject score setting and review expert configuration

人員配置的三級指標“配置內容：管理者、全科醫生、護理、信息 配置比例：1個標準化實訓中心，固定工作人員3～5人，包括醫生、護理、信息科人員”也是由于可得性未達標準而刪除，但二級指標“工作人員”保留，考慮原因可能是醫務人員短缺［12-13］，此外，全科實訓中心日常工作量不大，配備專職人員可能會造成人力資源浪費，建議現有人員進行兼職，例如科教科或者教學辦負責日常的運營，信息科協助信息化系統的維護和使用，這樣可兼顧日常工作和實訓中心的工作。

實訓中心功能分區分為理論考核區、技能考核區、標準化診室，這是考慮單獨的技能考核區可以更為集中地放置模型模擬人，實現空間利用最大化，但在實際過程中，也可將技能操作區全都建設成標準化診室，在標準化診室中完成單項技能操作考試，即只有理論考核區和標準化診室兩個區域，這兩種不同方案的區域配置主要取決于實訓中心的建筑面積，以及全科醫生考核中需要完成的考站內容。

3.2 本研究的意義和局限 全科實訓中心是社區全科醫生培養過程中的新生事物，對夯實社區衛生機構逐步承擔起全科醫生規范化培養和評估全科醫生臨床能力將起到積極的推動作用。但限于各地社區衛生服務機構的條件差異，在實際建設和實施中，在該建設標準的配置上可以有所不同。為了制定的標準更為適合社區實訓中心，聘請的專家多為工作于社區衛生醫療機構，缺乏三級醫院和高校的專家；專家均來源于上海，地域有局限性，故指標的精確性和全面性受到一定影響，鑒于此，筆者團隊將在實踐的基礎上收集相關意見，聘請專家指導實訓中心的工作，不斷完善該標準。

作者貢獻:李婭玲負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文撰寫；單梅青負責數據的收集、整理；王海棠負責統計學處理；杜兆輝負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。