基層醫療衛生機構設置發熱哨點診室的建議與思考

任依，劉艷麗，馬力*

早發現、早診斷、早隔離和及時上報是傳染病預防中的關鍵措施之一［1］，能及時發現并救治患者，同時通過盡早隔離確診病例、疑似病例和無癥狀感染者達到控制傳染源的目的，降低疫情更大范圍傳播和擴散的風險。為進一步提高社區呼吸道傳染病患者的發現與預警能力，2020年新型冠狀病毒肺炎疫情流行以來，包括上海、北京、四川、山東等多個省市陸續發布文件，要求基層醫療衛生機構建立發熱哨點診室，將發熱篩查關口前移，部分地區根據區域衛生規劃和新一輪社區衛生服務機構功能提升與建設，將社區發熱門診與發熱哨點診室納入社區衛生服務機構功能與建設指導標準，作為新一輪社區衛生服務機構新建、改建的重要內容。從夯實社區做起，優化醫療資源配置，構建發熱門診、發熱哨點診室上下聯動、分工協作的診療服務網絡對于突發公共衛生事件防控具有重要意義。本文對基層醫療衛生機構發熱哨點診室的設置與功能、問題進行文獻回顧與梳理，為發熱哨點診室的建設提供參考。

1 哨點監測和發熱哨點診室

1.1 概念的由來 “哨兵”（sentinel）一詞源于站崗或守望的概念，可用于不同的環境與背景［2］，可以是被故意設置的某個標識，如經典的“曠工金絲雀”（miner's canary），用金絲雀測試礦井中一氧化碳氣體含量；也可以是一種能被觀察到的現象，如西尼羅河病毒暴發前烏鴉死亡現象；或者是簡單設置的一些場所，這些場所具有較高的檢測水平，并能對可能的事件進行有效的報告。將哨兵監測活動（sentinel surveillance）集中在某個特定的亞群體上可有效提高監測活動的效率、降低成本效益比［2］。哨兵醫師（sentinel physicians）指能夠定期向公共衛生機構通報出現某些特定癥狀（如流感樣疾病）的醫生［3］。公共衛生機構通過對這些數據進行分析，對相關人群中傳播疾病的風險和病原進行評估，為進一步采取積極措施減少疾病擴散和傳播的機會提供可能［4］。傳染病的監測應包括持續系統地收集、分析和解釋對規劃、實施和評估公共衛生實踐至關重要的健康數據，并及時將數據傳遞給相關機構［3］。應將哨群監測（sentinel herd monitoring）和常規監測（routine surveillance）相結合，將哨群監測產生的數據作為預警和警報系統的基礎，可防止某些傳染病的暴發［5］。

1.2 國外基層醫療衛生機構和家庭醫生在哨點監測中的作用 目前，大多數國家面對傳染病尤其是突發公共衛生事件時均采取以疾病預防控制中心（CDC）為主體的疾病預防控制體系為核心的垂直管理體系［6］，基層醫療衛生機構和家庭醫生在其中發揮著重要的作用。如在英國的垂直管理體系中，社區家庭醫生負責疫情的發現、報告、跟蹤和診斷治療［7］。此外還應配備傳染病研究工作組、細菌和病毒病原體哨兵監測系統［8-9］。加拿大安大略省的家庭健康團隊（FHT）作為一個由醫生、護士、社會工作者、藥劑師及營養師組成的綜合性的跨學科團隊，當突發公共衛生事件暴發時，與公共衛生機構合作展開防控工作。2009年H1N1暴發時，FHT與公共衛生機構合作，在基層醫療衛生機構設置流感評估中心（FAC），代替急診科對出現H1N1癥狀的患者進行管理，以實現疫情監測、減少疾病傳播、提供連續性服務及加強溝通的作用［10］。FAC主要負責對患者進行評估、治療，必要時提供抗病毒藥物并提出隨訪建議。對于癥狀嚴重的患者，FAC負責將其轉診至上級醫院急診科。而公共衛生機構作為合作方負責提供傳染性疾病防控指南、資金支持、抗病毒藥物、臨床診療指南，增派護理人員，并安排與公眾進行溝通。在美國，為了增強基層醫療衛生機構應對人為或自然災害的能力，紐約州社區衛生保健協會與基層醫療發展機構于2009年H1N1流行高峰期間成立基層醫療應急準備網絡（PCEPN）。PCEPN為基層醫療衛生機構提供技術支持，并且通過其努力，將基層醫療衛生機構納入全市疫情防控計劃中，為疾病的控制起到了重大作用［11］。留尼汪島從1996年開始建立傳染病監測網絡，以家庭醫生哨兵網絡為基礎，依靠積極的醫療保健專業人員每周為區域健康監測提供必要的數據，由印度洋區域公共衛生監督研究所（法語簡稱OI Cire）進行組織與協調［12］。目的是識別和監測流感、胃腸炎、水痘、流感病毒的暴發，還可以監測其他可能出現流行的疾病。該網絡在傳染病暴發期間在流行病學監測的貢獻、反應能力和可靠性上已經得到了充分的證明，是留尼汪島傳染病監測的重要工具。為保證監測網絡工作的有效性和時效性，Cire的流行病學家收集、處理和解釋家庭醫生上報的數據，回答哨兵醫生的問題，定期組織專題流行病學會議給予家庭醫生定期反饋、促進相互交流。

1.3 哨點監測在我國的應用與作用 目前，我國哨點監測已經應用于艾滋病［13-15］、急性呼吸道傳染病的病原檢測［16］、流行性感冒［17］等，此外在食源性疾病［18-20］、傷害事件［21］、藥品不良反應監測［22］等工作中也有較豐富的應用經驗。

以艾滋病哨點監測系統為例，中國CDC、性病艾滋病預防控制中心于2009年發布《全國艾滋病哨點監測實施方案（試行）》，對原有國家級艾滋病哨點和綜合監測點進行調整和整合，建立全國艾滋病哨點監測系統［23］。根據當地艾滋病的流行強度、相關因素、流行狀況和防治工作需要，按行政區域以縣（市、區）為單位在機構或社區中設置監測哨點。分為一般人群監測哨點、高危人群和重點人群監測哨點，并要求負責監測哨點的工作單位具有一定的艾滋病監測工作基礎，能承擔并持續完成監測任務。與其他傳染病不同的是，艾滋病的哨點監測需在固定地點、固定時間連續收集特定人群中艾滋病病毒感染狀況、行為特征及相關信息。這些監測系統和網絡多以具有一定輻射能力的醫院為基礎，針對特定的監測目標事件開展主動的監測工作，在收集目標事件信息、了解相應事件的發病特征和流行趨勢、提高早期識別預警與防控能力等方面扮演著非常重要的角色，同時具有耗費低、效率高的特點。

1.4 國內基層醫療衛生機構與發熱哨點診室建設 根據2020年更新的《中華人民共和國傳染病防治法》，城市社區和農村基層醫療衛生機構在疾病預防控制機構的指導下，承擔城市社區、農村基層相應的傳染病防治工作［24］。社區發生疫情的報告、傳染病的分類管理、疾病預防、追蹤調查、上門消毒、健康教育、傳染病的轉診等各個環節均離不開包括社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院在內的基層醫療衛生機構［25］。

2020年4月，中共上海市委、上海市人民政府《關于完善重大疫情防控體制機制健全公共衛生應急管理體系的若干意見》提出，要積極推進分層級、分區域應急醫療救治體系建設，完善救治網絡，形成由“市級定點醫院-市級診治中心-區域診治中心-區級診治中心-社區衛生服務中心等其他醫療機構”構成的應急醫療救治體系，強化社區預檢分診、隔離觀察、協同轉運、應急處置等功能。同時按照“早發現、早報告、早隔離、早治療”的要求，以新發突發傳染病、食源性疾病、不明原因疾病為重點，完善發熱、腸道門診等監測哨點布局，優化癥候群、疾病、危險因素和事件監測系統，推進在線實時監測監控［26］。隨后，上海、北京、四川、山東等多個省市相繼發布相關文件，要求基層醫療衛生機構設置發熱哨點診室，并對發熱哨點診室建設標準、職能定位等做出了明確的要求。2020年12月，國務院聯防聯控機制綜合組印發《關于加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知》（聯防聯控機制綜發〔2020〕267號），要求結合各地傳染病防控和群眾實際醫療需求，在有條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設置發熱診室，所有基層醫療衛生機構均應嚴格落實預檢分診并實現“哨點”功能［27］。鑒于目前國內基層醫療衛生機構的現狀和需求，發熱哨點診室在一定地區、一定時期內仍將普遍存在，其設置標準略低于發熱診室，職能也略有不同。

2 發熱哨點診室的設置與功能

2.1 意義 基層醫療衛生機構作為居民就診的第一接觸點，最有可能接觸到第一個或第一批傳染病患者。國家衛生健康委于2020年6月發布《關于發揮醫療機構哨點作用做好常態化疫情防控工作的通知》（聯防聯控機制綜發〔2020〕186號）明確指出，充分發揮醫療機構“哨點”作用，可有效落實“四早”要求，實現及時發現、快速處理、精準管控和有效救治的目的。在公共衛生事件中，發熱哨點診室一方面可將發熱患者與其他患者分開，對發熱患者進行登記和流行病學調查，必要時引導其到上級醫院發熱門診進一步檢查治療，進而避免交叉感染、保護健康人群；另一方面可將防線前移，早期發現癥狀不明顯的患者，積極采取干預措施，從而有利于疫情的控制，同時在基層醫療衛生機構設置哨點診室還有助于疏解重大公共衛生事件發生時大醫院的就醫壓力。

2.2 承擔職能 國外設置在基本醫療保健體系中的哨點診室或哨點醫生大多承擔對不能明確病因、不能完全除外或疑似患者的流行病學調查與登記、病情評估與觀察功能，部分在必要時承擔一定的治療職能，包括提供抗病毒藥物、提出隨訪建議，癥狀嚴重的患者則負責轉診至上級醫院，以實現疫情監測、減少疾病傳播、提供連續性服務及加強溝通的作用［7，10，12］。

根據國內大多數省市對建設在基層醫療衛生機構的發熱哨點診室的建設規范，發熱哨點診室面對日常來社區就診≥37 ℃的發熱患者，需進行包括登記、分診、治療、隔離和轉診等和診療、管理相關的任務，其中有明確發熱病因的患者可在基層醫療衛生機構內部進行診治，原因不明的發熱或超出社區診療能力的患者則轉診到指定的上級醫療機構發熱門診進行診治。傳染病疫情發生時開展對不明原因發熱人員的排查、登記、管理、流行病學調查、隔離、轉診和消毒等任務。《關于加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知》［27］同時要求基層醫療機構對全部發熱患者進行核酸檢測和血常規檢查，不具備檢測能力的需通過與其他醫療機構或第三方檢測機構合作的方式為發熱患者提供檢測服務。基層醫療衛生機構發熱哨點診室與發熱診室的建立，標志著國內在傳染病防控上已經形成市級醫療機構、區域醫療中心和社區醫院的三級聯動，建立、健全了區域性的發熱監測網絡。

2.3 設置標準 上海市衛生健康委率先發布發熱哨點診室設置要求相關文件（滬衛醫〔2020〕017號），2020年5月醫政醫管局發布《關于推廣上海市發熱門診建設管理工作經驗的通知》（聯防聯控機制醫療發〔2020〕225號），隨后，北京、成都等多個地區陸續發布社區衛生服務中心發熱哨點診室建設標準，綜合各地區相關文件要求，結合國內外現狀，發熱哨點診室設置的最低標準應包括建設布局、軟件和硬件配置等以下內容。

2.3.1 建設布局 發熱哨點診室應設在社區衛生服務中心相對獨立的區域，通風良好，有獨立設置的空調或通風系統。發熱哨點診室的出入口應與普通門急診分設，并設置明顯的標識，由此避免發熱患者與其他患者相交叉。在隔離留觀區域、功能用房上，鑒于基層醫療衛生系統的條件，目前多數文件并沒有強制的要求，只是建議有條件的社區衛生服務中心增加候診區、治療室、衛生間、藥房、檢驗室等。在發熱哨點診室的布局上，大多數文件均要求基層醫療衛生機構的發熱哨點診室盡量按照傳染病門診“三區兩通道”進行劃分，按照便于嚴格消毒、隔離、防護、搶救的原則合理布局，設置三區，即清潔區、污染區和半污染區，兩通道，即醫務人員通道和患者通道。

2.3.2 硬件配置 發熱哨點診室的硬件配置主要包括設施設備和標志標識兩方面，其中必備的設施設備包括診療臺（醫患間距離需≥1 m）、診療椅、電腦、打印機、電話等辦公設備，聽診器、血壓計、體溫計、二級防護用具等診療檢查設備，以及醫療廢棄物桶、紫外線燈、消毒噴霧設備等。有條件的基層醫療衛生機構可適當配備宣傳欄、診間支付系統、心電圖機、應急搶救設備和藥品、移動式X線機、對講系統、攝像監控系統等。發熱哨點診室應配備至少1名有一定臨床經驗的高年資醫師和1名護理人員，所有人員包括清潔人員等均必須接受傳染病診療培訓并考核通過。基層醫療衛生機構應成立以分管主任為組長、包括相關行政科室的發熱哨點診室的工作小組，并建立與上級醫療機構發熱門診的互動、轉診機制。

2.3.3 軟件配置 發熱哨點診室應嚴格按照國家及地區相關規范和標準制定適合本單位發熱哨點診室的管理制度和各項工作制度和流程，包括發熱哨點診室工作制度、崗位職責、消毒隔離制度、診室就診流程、患者登記制度、轉診制度、就診須知等，并要求將所有制度統一上墻進行公示。嚴格按照相關衛生法規、規范和標準的要求進行診室及相關區域的環境、空調通風系統等設施設備的消毒及醫療廢棄物的處理。

2.4 與基層醫療衛生機構發熱診室設置上的區別 《關于加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知》［27］指出，有條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心需設置發熱診室。與哨點診室不同的是，文件中明確要求發熱診室設置符合“三區兩通道”的要求，同時選用獨立空調，設置獨立或臨時隔離留觀（室）區域，為發熱患者設置獨立衛生間，并配備包括辦公設備、診療設備、防護設備及消毒設備在內的設施設備。

3 基層醫療衛生機構設置發熱哨點診室的問題

3.1 社區衛生應急體系與機制不完善 國內對社區突發公共衛生事件應急能力研究起步較晚，多集中于預案建設等領域。部分學者認為我國社區衛生應急體系存在醫務人員防范觀念不足、缺乏實戰考驗、應對突發公共衛生事件乏力、專業人才匱乏、人員素質有待提高等問題，導致基層醫療衛生機構在處理突發公共衛生事件時存在諸多不足［28］。另外，與國外比較完善的社區應急體系相比，由于全科醫療在我國仍處于起步階段，社區衛生服務發展的時間不長，尚未形成完善的突發公共衛生事件應急機制［29］。與此同時，在重大公共衛生事件的防控中，以社區基層組織為核心來構建社區疫情防控的基層治理共同體，需要以政府為主體，充分調動和發揮社會力量的協同作用，才能形成社會協同治理的工作局面［30］，因此，發熱哨點診室的工作也必然涉及大量的組織協調溝通工作及較強的社區動員能力。

3.2 基層醫療衛生機構與醫務人員院感防控和傳染病防控能力不足 以院感防控為例，基層醫療衛生機構的院感工作仍需進一步夯實基礎，加強臨床醫務人員的醫院感染防控知識培訓，提高醫院感染監測信息化水平，加強院感質控體系建設，加大基層醫療機構質控力度。趙爍等［31］為了解我國基層醫療衛生機構醫院感染管理現狀及存在的問題，通過網絡問卷調查法對社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院感染管理情況進行分析，共479所基層醫療衛生機構進入分析，覆蓋我國29個省（自治區、直轄市），結果發現89.35%建立了醫院感染管理體系，93.53%開展院內醫院感染管理培訓，但只有58.87%的機構開展醫院感染監測，而手衛生培訓、醫療廢物管理等工作均未做到全覆蓋，有36.74%的機構并不了解院感質控中心的工作。在傳染病防控上，基層醫療衛生機構也存在諸多問題，如防控制度落實不到位、人員不足、職責不清、硬件設置設備不到位、傳染病知識欠缺、防控措施流于形式等［32］，也在一定程度上增加了傳染病的傳播風險。

3.3 信息系統建設和功能有待進一步完善 從2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）之后，CDC已建成對法定傳染性疾病的實時網絡監測系統，包含從鄉鎮到國家的五級網絡傳染病監測報告體系及從地市到國家的三級網絡平臺，構成了中國疾病預防控制及公共衛生信息系統國家網絡的重要組成部分。全國范圍內幾乎所有衛生/醫療機構都可實時將檢測到的傳染病個案上報到國家CDC數據庫，也可隨時訪問中心數據庫以方便地獲得信息，使得對可能的疫情暴發的及時預警成為可能。與此同時，基層醫療衛生機構的傳染病報告功能多數仍處于發展階段，在關鍵環節和細節仍需進一步完善提高。李媛等［33］采取現場調查或電話調查等方法了解江蘇省不同級別醫療機構醫院信息系統（HIS）建設及傳染病報告相關功能設置情況，發現高級別醫療機構HIS傳染病報告相關功能實現情況優于低級別醫療機構，鄉鎮級醫療機構的門診和住院部有HIS傳染病提示功能的分別僅占19.81%和9.96%。饒超等［34］對北京市密云區社區衛生服務中心進行傳染病防控能力現狀調查發現，被調查的19家社區衛生服務中心均已實現網絡化管理，但只有9家與上級單位有網絡聯接。

4 關于基層醫療衛生機構設置發熱哨點診室的建議與思考

4.1 加強應急體系建設，完善相關制度和法規，使發熱哨點診室工作系統化、規范化 目前我國突發公共衛生事件應急管理由“中央-省-地市-區縣”四級疾病控制與預防工作網絡組成，基層以鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心、村衛生室/社區衛生服務站為基礎。社區防控和基層醫療衛生機構在國內公共衛生事件應急體系中一直具有重要的作用，但既往基層醫療衛生機構在傳染病防控尤其是重大突發公共衛生事件中的作用并不突出，因此在機構管理、工作流程、人員能力等各方面均存在諸多問題。

目前多個省出臺了基層醫療衛生機構發熱哨點診室建設規范，但進一步運行和保障機制、考核機制等尚未完善，缺乏具有持久性的支持與保障措施，缺乏適合基層醫療衛生機構的相關制度、法規和工作流程，需圍繞相關制度和法規、工作流程、工作規范等進行完善與建設，使之適應基層醫療衛生機構的工作環境和工作特點，用制度和規范來保障發熱哨點診室工作在基層醫療衛生機構的順利開展，進一步筑牢應急體系中的“網底”。各級衛生行政管理部門要制定并提供相關的保障措施，在人員編制、職業發展途徑上為參與發熱哨點診室建設提供人員保障，從績效考核與績效分配上提供支持，進一步加大在發熱哨點診室建設上的投入，為發熱哨點診室的基本設備設施、相關防疫物資等硬件的配備提供保障。為減少基層醫療衛生機構與疾病預防控制部門的隔絕，還需在二者之間建立有效的伙伴關系，健全完善基層醫療衛生機構與專業公共衛生機構密切協作的工作機制，搭建信息互通共享的業務支撐平臺，探索建立機構間人員培訓交流機制。

4.2 加強培訓與督導，切實提高基層醫療衛生機構和工作人員防控能力 現階段，國內外大多數基層醫療衛生機構尚未形成完善的應對突發公共衛生事件的機制，醫務人員中系統接受過應對突發公共衛生事件正規培訓者不足，缺乏應對能力和防范意識，醫院感染防護上也存在誤區［35］，進而給社區患者和家庭醫生自身帶來傷害，也增加了疾病傳播的風險。上級醫療機構及疾病預防控制機構應加強對所有基層管理人員、醫務人員及清潔后勤人員等在內的全員培訓，并定期開展應急演練，提高其對突發公共衛生事件的預警敏感性及應急處理能力，從而在事件發生前或發生過程中能夠采取措施及時報告和應對。

基層醫療衛生機構要定期全方位、全覆蓋地開展自查自糾，地方衛生行政管理部門應認真梳理本轄區內的所有基層醫療衛生機構在傳染病防控和發熱哨點診室建設中存在的問題和不足，調度區域內管理機構的力量，建立督導檢查小分隊，對基層醫療衛生機構的發熱哨點診室建設與運行、關鍵崗位落實情況進行全面細致的督導檢查，及時發現問題、及時反饋、及時指導、及時進行整改。

4.3 加強信息網絡建設，順暢與相關機構的聯系工具與聯系機制 便捷通暢的信息網絡是傳染病防控中的重要環節，需要建立發熱哨點診室與CDC之間的信息通道，當發現疑似患者或確診患者時能及時準確地上報，CDC也可通過該信息網絡對發熱哨點診室的醫務人員提供傳染病的防控指南及培訓等工作。在傳染病疫情上報系統設計上，應注意及時性和完整性兩大原則，對系統進行詳細解釋說明并提供適當的指示幫助是整合有效報告制度的重要環節［36］。研究證明，對上報信息進行反饋和互動可有效提高醫務人員對報告系統的依從性，需定期向醫務人員反饋其上報信息的有用性并開展必要的培訓［37］。

另一方面，應建立發熱哨點診室與上級醫療機構的信息網絡，發熱哨點診室負責收集就診發熱患者的健康檔案，在與上級醫療機構進行雙向轉診過程中，用于傳送和接收患者的相關診療信息。此外，還應建立發熱哨點診室與社區街道、居委會、相關行政管理部門之間的信息網絡，特別是當傳染病防治呈現常態化之后，發熱哨點診室通過信息網絡加強與社區聯系，長期向社區居民提供防控指導、健康教育、健康咨詢等工作，從而有利于群防群控機制作用的發揮。

綜上所述，在基層醫療衛生機構設置發熱哨點診室，有利于實現突發公共衛生事件的“早發現、早診斷、早隔離和及時上報”，從而控制疫情進展。應通過體制機制建設、培訓與督導、信息化建設等多種措施，規范建設發熱哨點診室并持續性運行管理，能使其真正發揮職能，切實提高基層醫療衛生機構和工作人員防控能力。

作者貢獻:馬力負責文章的構思與設計、論文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；劉艷麗負責文獻/資料收集與整理；任依撰寫論文。

本文無利益沖突。