社區老年人衰弱評估方法的研究進展

董冰茹，顧杰

人口老齡化趨勢席卷全球，在對社會、家庭和個人產生重大影響的同時，也讓醫療照護體系承受巨大壓力［1］。衰弱是與老化相伴隨的一種臨床綜合征，國內大型隊列研究結果顯示我國社區60歲及以上人群衰弱患病率達6.0%～7.0%［2-4］。既往衰弱被等同于失能、共病和高齡［5-7］。隨著研究的深入，學者們發現衰弱具有獨特的生物學基礎，是一種獨立的臨床綜合征。如今，衰弱被定義為面對應激事件時維持機體內穩狀態的能力減弱，并由此繼發跌倒、精神異常、失能等不良后果的風險增加［8-9］。通俗地講就是對應激的易損性增加，即很小的應激事件（如使用新藥物、輕微的感染、小手術）便可打破衰弱老年人的內穩狀態，并帶來超乎預期的嚴重后果。衰弱的識別是后續干預及管理的前提，如能早期識別衰弱并給予干預，可減少衰弱導致的不良后果［10-11］。目前衰弱的評估方法尚無金標準，本文對常用評估方法［12-26］進行概述（見表1），并按照其來源及特點分為四類。

1 經典方法

1.1 衰弱表型定義（Fried Frailty Phenotype，FFP） FRIED等［12］利用美國心血管健康研究數據進行的FFP研究是衰弱研究領域中的里程碑事件。該研究定義了衰弱表型的標準，即以下5項中具備≥3項：體質量下降、步速減慢、握力下降、體力活動下降、疲乏，并證實FFP對于跌倒、日常生活活動能力下降、住院和死亡都有獨立預測價值。因種族差異，FFP 5項評估指標的切點尚無統一標準。2017年亞太衰弱管理指南推薦亞洲人握力下降的切點采用人群最低的20%數值或以男性＜26 kg、女性＜18 kg為標準，但未對步速減慢的切點提出明確參考標準［27］。2017年我國衰弱指南也推薦了FFP標準（見表2）［11］。雖然FFP是目前臨床和科研中應用最廣泛的工具，如中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）［2-3］和 CHEN 等［28］均使用該方法對我國社區老年人衰弱狀況進行了調查，但我國尚缺乏對其跨文化調適的信效度研究；其次，FFP僅為生理層面的評估，未納入社會、心理、環境等因素，使其評估角度不夠全面；再次，步速、握力、體力活動的評估耗時較長且需專業工具，難以實現自我測評，因此，將FFP用于大范圍社區篩查存在一定難度。

1.2 衰弱指數（Frailty Index，FI） FI是MITNITSKI等［13］開發的一種累積缺陷模型，指個體不健康測量指標占所有測量指標的比例。具體計算時，將被評估者所具備的缺陷指標數目除以評估的缺陷指標總數即得到FI，然后根據FI的界值來確定是否存在衰弱。選取的變量涵蓋癥狀、體征、實驗室指標、軀體功能、多重共病、認知和精神因素等多個維度，但具體變量的選取尚無統一標準，研究者根據研究目的和可供選擇的健康指標自行決定，因此變量的數量（30～70個）和界值也各不相同［29-32］，多國學者開發了各自的FI。我國也有多項采用FI進行的衰弱研究［4，33］，如北京老齡化縱向研究（Beijing Longitudinal Study of Aging，BLSA）證實了FI定義的衰弱對社區老年人跌倒、骨折、死亡、阿爾茨海默病具有良好的預測價值［34-35］；如皋長壽及衰老隊列研究（Rugao Longevity and Ageing Study，RuLAS）發現FI和FFP在識別衰弱人群的能力上有一定的一致性，而FI比FFP更易在健康人群中識別出高危跌倒或住院者［36-37］；中國老年人健康長壽影響因素研究（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）發現，由FI定義的衰弱不僅影響死亡率，也影響死亡前生活質量［38-39］。以上研究均從各自角度證實了FI對老年人不良健康結局的預測能力。總體來說，FI應用廣泛，評估維度比FFP廣，適用于流行病學研究中人群整體健康狀況評估和預期壽命的計算。對于社區衰弱篩查來說，若需要重新采集所有缺陷指標，則過于繁瑣耗時；若利用信息技術，從社區已有病歷資料或健康檔案中提取，即eFI技術［40］，則可能增加這一方法在社區應用的可行性。

表1 社區老年人衰弱評估方法的概述與比較Table 1 Summary and comparison of the evaluation methods of frailty in the community-dwelling elderly

表2 衰弱表型定義Table 2 Fried Frailty Phenotype

2 衍生量表

FFP和FI雖是經典方法，但評估步驟相對復雜，FFP需要測量體重、握力、步速進行判斷，FI則需采集眾多缺陷指標。這使得在大規模人群篩查中負擔較大，也不適合老年人自我評估。為簡化衰弱評估過程，研究者們開發了眾多的衰弱量表，較常用的有以下幾種。

2.1 蒂爾堡衰弱指標（Tilburg Frailty Indicator，TFI） TFI是基于整合式模型開發、面向社區老年人的衰弱自評量表［14］。TFI包括A、B兩部分，A部分10個條目，不參與計分；B部分15個條目，包括軀體、心理、社會3個維度，得分范圍0～15分，≥5分為衰弱，得分越高衰弱程度越重。GOBBENS等［14］的研究顯示TFI的重測信度（相關系數γ=0.79）、結構效度（各條目與相應替代性條目的γ為0.19～0.96）和對殘疾（AUC=0.86）、醫療利用（AUC=0.61～0.85）的預測效度良好。我國學者對TFI進行了漢化和信效度檢驗，但部分研究存在樣本代表性不足、未采用外在效標檢驗結構效度、未評估最適界值等問題，且研究對象多為住院患者，結果可能不適用于社區老年人［41-42］。相較之下，DONG等［15］的研究則對社區全科醫生更具參考價值，其結果顯示漢化TFI（見表3）的內部一致性（Cronbach'sα=0.71）、重測信度（γ=0.88）、效標效度（以FFP為效標，AUC=0.87）良好，聚合效度一般（各條目與相應替代性條目的Kappa一致性系數為0.12～0.46），不同于英文原版以5分為最佳界值，建議界值取4分，考慮為各國老年人對當前健康問題影響生活程度的觀念不同所致。綜上，TFI是一個簡便、綜合的自評量表，更符合生物-心理-社會醫學模式的轉變，可用于衰弱篩查。

表3 蒂爾堡衰弱指標（B部分）Table 3 Tilburg Frailty Indicator（Part B）

2.2 格羅寧根衰弱指標（Groningen Frailty Indicator，GFI）GFI結構與TFI相似，由4個維度的15個自評條目組成，分別為軀體緯度、認知緯度、社會緯度、心理緯度［16］。得分范圍0～15分，≥4分為衰弱，得分越高衰弱程度越重。在國外，GFI已被證實有較高的內部一致性信度（Cronbach'sα=0.73）和聚合效度（與TFI的相關系數γ為0.87）［43-44］。相瑋［45］以養老機構中老年人為對象的研究顯示漢化GFI（見表4）的Cronbach'sα為 0.712，重測信度系數為0.939，內容效度指數為0.966，以FFP為效標時AUC=0.823，最佳界值為4，對死亡的預測效能高于FFP（AUC：0.780 比 0.703），證明其信效度良好；TIAN等［17］在濟南市1 230名社區老年人的研究中，97.7%的人完成了所有項目，內部一致性可接受（Cronbach'sα=0.64）、重測信度良好（ICC=0.87）、效標效度高（以FI為效標，AUC=0.84）。可見，GFI簡單的自評方式適用于社區衰弱篩查，且有較好的信效度。但TIAN等的研究建議漢化GFI最佳界值為3分，不同于英文版的4分，考慮為中國老年人對健康問題報告程度的觀念不同于國外所致。因此，與TFI相似，在我國應用時是否需要調整界值，還有待進一步研究。

表4 格羅寧根衰弱指標Table 4 Groningen Frailty Indicator

2.3 衰弱量表（FRAIL） FRAIL由國際營養協會專家在FFP和FI的基礎上提出，包括疲勞、耐力下降、行走受限、多病共存、體質量減輕5項，具備3項及以上為衰弱［18］。國外大型隊列研究證實FRAIL對死亡（HR＞1）和日常活動障礙（OR＞1）有良好的預測效度［46］。我國的研究中，香港男性與女性骨質疏松隊列顯示，FRAIL預測反復跌倒的能力比FFP 更強（AUC：男性 0.64 比 0.63，女性 0.61 比 0.57）［47］；WOO等［48］將FRAIL用于香港社區衰弱篩查，證實了其在社區中的可行性，并發現FRAIL與FFP和FI一樣，能有效預測老年人死亡和身體功能限制［49］；DONG等［19］在濟南社區老年人中使用漢化FRAIL的重測信度（ICC=0.708）、聚合效度（各條目與相應替代性條目的Kappa系數為0.209～0.401）、效標效度（以FFP為效標，AUC=0.91）良好，但內部一致性差（Kuder-Richardson 20=0.485），可能與5個項目間相關性差且均為二分類項有關。可見，FRAIL量表簡單易操作，預測效度強，適合全科醫生進行快速衰弱篩查及臨床評估。2017年我國衰弱指南中推薦的FRAIL條目［11］見表5。

2.4 衰弱綜合評估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI） DE WITTE等［20］在整合式模型基礎上，首次將環境因素納入衰弱評估，開發了CFAI。這是一個簡短的自我報告篩查工具，可供衛生專業人員、老年人本身或其照護者使用。CFAI由身體、心理、社會、環境4個維度構成（其中心理維度分為心情、情感兩部分，社會維度分為社會關系、社會支持兩部分），共23個條目，總分20～97分，得分越高說明越衰弱。國外大樣本研究已證實CFAI是一個能有效檢測社區老年人衰弱的工具［20］。我國王坤等［50］的研究顯示漢化版CFAI（見表6）的內部一致性（Cronbach'sα=0.837）、重測信度（γ=0.789）、效標效度（以世界衛生組織與健康有關生存質量測定量表為效標，γ=-0.764）及結構效度（累積方差貢獻率為64.05%）良好，在內容、格式語義上達到與原量表的對等性（內容效度指數為0.782）。 QIAO等［21］的研究顯示探索性因子分析中，社會支持部分（條目16～18）的因子載荷＜0.4，將此部分刪除后，剩余5個部分組成的新量表結構效度良好（累積方差貢獻率為53.8%），內部一致性（Cronbach'sα=0.70）、重測信度（ICC=0.90）及效標效度（以FI為效標，AUC=0.80）良好，最佳界值為39分（靈敏度為65.31%，特異度為81.19%）。漢化版CFAI的社會支持部分在國內外研究中的差異可能為國內外社區老年人對尋求社會支持的觀念不同所致，是否適用于中國老年人有待進一步研究探索。

表5 衰弱量表Table 5 The Frail Scale

3 簡易測量方法

3.1 起立-行走試驗（timed up-and-go test，TUGT） 是評估活動功能的常用方法。其要求受試者首先從原先就座的一把標準高度的椅子（帶有扶手，坐高46 cm）上站起，按平時速度行走3 m，隨后轉身，返回椅子處再坐下。通常以＞10 s為衰弱的判斷標準［22］。這一試驗需完成起立、坐下、行走和轉身等一系列動作，故而涉及步速、力量、平衡及認知等多個方面。TUGT被證明與整體健康狀況下降、失能和跌倒相關［51-53］。

3.2 步速 步速本身就是FFP中的一項指標，研究顯示步速是衰弱及其結局的獨立預測指標［23］。步速的測量相對簡單，在得到指令后從站立位開始以平時步速前行，到達終點后停止計時。但在行走距離上各研究相差較大，為2.43 m至6 m不等，大多根據性別和身高對步速進行調整，因此切點也各不相同。有研究提示步速＜1.0 m/s與衰弱、失能、住院、生存時間縮短相關［54］，但更多的學者建議將切點放在 0.8 m/s［55-56］。

3.3 握力 握力也是FFP中的一項指標，需使用握力計測量。測量時選擇優勢手，所得數值需經性別和BMI調整。國外研究中的握力降低切點如下：男性，BMI≤24 kg/m2，握力 ＜18.5 kg；24 kg/m2＜BMI≤ 28 kg/m2，握力 ＜20 kg；BMI＞28 kg/m2，握力 ＜22 kg。女性，BMI≤ 29 kg/m2，握力 ＜11 kg；BMI＞29 kg/m2，握力 ＜22 kg［24］。握力降低與不良事件和失能相關，提示年齡相關的肌肉質量和力量丟失可能是失能的原因或結果［57-58］。

以上測量評估工具能否單獨作為衰弱評估的標準，不同研究的結論并不一致。LEE等［59］的研究提示單獨使用步速或握力診斷衰弱有較好的靈敏度和特異度，但若將兩者聯合準確性將更高；但CLEGG等［60］的系統綜述顯示步速或TUGT單獨診斷衰弱有很高的敏感度，但特異度均不高，容易導致假陽性結果，故均不適宜單獨診斷衰弱。AUYEUNG等［61］的研究顯示步速或握力單獨診斷衰弱時的靈敏度和特異度均令人滿意，并建議老年男性的步速切點為0.9 m/s，握力切點為28 kg，老年女性的步速切點為0.8 m/s，握力切點為18 kg。因此，以上工具的準確性及適用于我國人群的切點尚需進一步研究驗證。

4 其他

ROLFSON等［25］開發了埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS），其包括認知能力、一般健康狀態、功能獨立性、社會支持、藥物使用、營養、情緒、控制力和功能表現9個維度，共11個條目，其中含畫鐘試驗和起立-行走試驗2項客觀測試，其余為問卷調查。總分0～17分，≥6分為衰弱，分數越高衰弱程度越高［25］。從結構來看，EFS不僅有前文第二部分的主觀量表評估，也有第三部分的客觀測量評估，評估維度較為全面，因此是一種較為完善的評估方法。ROLFSON等［25］的研究證明EFS有效、可信，且不需要具備老年醫學的專業知識就可以進行。澳大利亞、英國等多個國家研究者通過橫向或縱向研究對其信效度進行檢測，結果均顯示EFS有很好的信效度［62-63］。目前我國僅有楊柳等［26］進行了跨文化調適，雖然結果顯示其漢化EFS的內部一致性（Cronbach'sα=0.78）、結構效度（累積方差貢獻率為54.16%）良好，實際應用時具有可行性［64］，但該研究采用便利抽樣，樣本量較小，存在一定局限性（見表7）。EFS簡便易評，實用性強，非老年專科醫生亦可用，可用于社區門診等不同的健康照顧場所，但有待大樣本研究進一步驗證其信效度。

表6 衰弱綜合評估工具Table 6 Comprehensive Frailty Assessment Instrument

5 結論

衰弱雖是近二十年來才被逐步認識，但由于其較高的患病率和對健康的重大影響，已經成為關注的熱點。衰弱并不像許多疾病那樣有明顯的不適或癥狀，故需醫生仔細觀察、充分評估方能發現。社區老年人群是基層醫療服務的主要對象，全科醫生提供的連續性照顧是其最具可及性的醫療資源，這些特點使得全科醫生成為老年人衰弱篩查、識別、管理和干預的主要實施者［9］。不僅如此，許多衰弱相關的研究也是由全科醫生實施的，許多的研究又反過來證明了全科醫生在老年人衰弱管理中的重要角色［65-66］。但是對所有老年人在初級衛生保健中進行全面的老年評估需要投入大量的時間和人力資源，是不切實際的，因此建議全科醫生在繁忙的臨床實踐中使用簡短的衰弱篩查工具，如果異常，再進行全面的衰弱評估，以確定哪些人可以從評估中獲得最大利益，并有效地利用醫療資源。建議將FFP、TFI、GFI、FRAIL、CFAI、步速、握力、TUGT作為社區門診衰弱篩查方法，其中TFI、GFI、CFAI可用于老年人自評；另外，可將EFS、FI用于綜合評估，其中FI還可用于流行病學研究中反映老年人的生物學年齡［27］。

表7 埃德蒙頓衰弱量表Table 7 Edmonton Frailty Scale

目前我國對衰弱評估工具的研究集中在風險預測能力上，跨文化信度、效度等方面卻很少受到關注，而且由于缺乏多中心、大樣本量研究的支持，一些漢化的量表信效度有待進一步研究證明。建議今后可進行多中心的大樣本研究驗證。衰弱領域仍有很多未解決的問題，除了衰弱識別工具的準確性，有關衰弱發生的原因、可能的病理生理機制、合理的干預措施及干預后是否能夠獲益也都是值得深入研究的方向。同時，衰弱與各種疾病的關系及相互影響，例如衰弱與糖尿病、衰弱與肌少癥、衰弱與阿爾茨海默病，都是值得研究的方向。

作者貢獻:董冰茹、顧杰負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫及中英文修訂；顧杰負責文章的可行性分析、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。