社區慢性阻塞性肺疾病患者運動能力及預后評估方法研究

李海燕，楊汀，姚反修，劉紅

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種好發于老年人并易導致器官衰竭的慢性氣道疾病［1］，到2020年其導致患者死亡率將居全球第三位。慢性氣道疾病，尤其是COPD，是一個多器官系統疾病［2］，對于全身各系統的影響已經被越來越多地認識，并給社會帶來了巨大的社會和經濟負擔［3］，癥狀可以表現在除了肺以外的其他器官［4-5］，并且可導致COPD患者運動能力降低［6］。運動能力與死亡率相關，并可以客觀地反映肺及各器官的整體功能，即使對于運動能力較低的健康人也是如此［7-8］。6 min步行試驗（6MWT）已經被證明對于評估運動能力有臨床意義［9-10］。簡易軀體能力測試試驗（SPPB）與患者的跌倒風險相關，可反映患者的平衡能力［11］，并且SPPB是一種對COPD有良好預后價值的評估工具［12］，是常用的測試工具［13］。總之，二者與COPD患者的預后密切相關，均是呼吸康復訓練前的主要評估指標。6MWT雖然操作簡單但其耗時較長，不利于基層操作及推廣，SPPB試驗操作相對繁瑣，因此很多學者試圖尋找其他簡單、易操作的方法來評估COPD患者的運動能力［14］。目前應用較為廣泛的評估COPD嚴重程度的主要是改良英國醫學研究學會呼吸困難指數（mMRC）分級，并且已經被證實其與其他健康狀況衡量標準有很好的相關性［15］，并且其操作相對簡便，但其與COPD患者運動能力及預后的相關性尚不可知，本研究旨在通過分析6 min步行距離（6MWD）、SPPB與mMRC分級的相關性，探討可以在社區評估COPD患者運動能力及預后的簡便準確的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為了評估COPD穩定期患者mMRC分級與6MWT、SPPB之間的關系，從中日友好醫院2018年1月—2019年12月就診的COPD穩定期患者中挑選行mMRC分級、6MWT和SPPB檢查的100例患者。納入標準：（1）依據COPD診斷標準，即吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼吸容積比用力肺活量（FEV1/FVC）小于70%，年齡50～80歲，COPD的診斷和嚴重程度分級依據2020版GOLD COPD指南［16］；（2）所有患者均處于穩定期。排除標準：（1）近1個月存在不穩定型心絞痛或心肌梗死；（2）靜息心率 ＞120次 /min；（3）收縮壓 ＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＞100 mm Hg；（4）有惡性心律失常/嚴重瓣膜病、關節和精神疾病、心肝腎功能不全者；（5）年老體弱或極度肥胖。入組患者100例，其中男78例，女22例；年齡50～60歲22例，61～70歲42例，71～80歲36例，平均年齡（67.1±8.7）歲。本研究已獲得中日友好醫院倫理委員會審批同意，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 檢測指標及方法 （1）SPPB：依據國際老年人工作小組標準進行，主要評估老年人的衰弱水平。①4 m步速測試（4mgs）：用膠帶在臨床評估室內平坦的無障礙路線上標出4 m。開始測試之前，參與者觀看步行演示。參賽者的位置為腳趾剛剛接觸起跑線。計時從參與者第一次開始移動開始，當參與者的第一只腳完全越過4 m線時停止。計時低于4.8 s被認為功能沒有損傷。②5次坐站測試（5STS）：測量完成5個重復坐立動作所需的時間。所有坐立動作均在無扶手的椅子上進行，高度43 cm，深度47.5 cm。計時從受試者背部離開靠背開始，當背部第五次接觸靠背時停止。計時低于11.2 s被認為沒有損傷。③站立平衡測量：要求參與者保持并排、半排和串聯站立3種姿勢，每種姿勢持續10 s。得分范圍為0～4分。如果患者在研究前4個月內有不穩定的心臟狀況、認知惡化或行走能力受限，則將其排除在外。（2）6MWT：在平坦、筆直的室內30 m步行道上進行，由訓練有素的醫院工作人員按照美國胸科學會（ATS）指南進行監督［17］。（3）mMRC分級：由患者按呼吸困難量表進行自我評估，并被分為A、B、C、D組，由于A、B、C、D組的分級標準以mMRC=2分為分界點，因此將患者分為mMRC評分＜2分和mMRC≥2分進行研究。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布者以（±s）表示，不符合正態分布者以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕表示。各指標間相關性采用Spearman秩相關分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析mMRC分級對6MWD的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 6MWD與mMRC分級的相關性分析 100例COPD患者6MWD為417.50（313.25，489.75）m，mMRC＜2分者48例，mMRC≥2分者52例。Spearman秩相關性分析結果顯示，6MWD與mMRC分級呈負相關（rs=-0.431，P=0.002）。

2.2 COPD患者mMRC分級預測6MWD的ROC曲線將6MWD按mMRC分級進行分組（分為mMRC＜2分和mMRC≥2分），將mMRC分組作為檢驗變量進行ROC分析，選擇約登指數最大的截斷點對應的界值作為篩選6MWD的預測界值，mMRC分組的截斷值為483.5 m時的曲線下面積（AUC）最大，為0.749（見圖1）。

2.3 SPPB各組與SPPB總分的相關性分析 100例COPD患者中，SPPB＜7分者12例，4mgs測試為1（0，1.5）s，5STS測試為0.5（0，1.5）s，站立平衡為（2±2.25）s；SPPB≥7分者88例，4mgs測試為4（3，4）s，5STS測試為4（3.7，4）s，站立平衡為4（3.8，4）s。COPD患者4mgs測試、5STS測試、站立平衡原始值與SPPB總分進行Spearman秩相關性分析結果顯示：SPPB總分與4mgs測試、5STS測試、站立平衡各組間呈正相關（P＜0.001），其中5STS測試相關系數最高（rs=0.751，見表1）。

2.4 6MWD與5STS測試的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，COPD患者的6MWD與5STS測試數據間呈正相關（rs=0.291，P=0.038）。

3 討論

圖1 COPD患者mMRC分級預測6MWT的ROC曲線Figure 1 ROC curve of mMRC classification in predicting 6MWT in COPD patients in the community

表1 SPPB各組間與SPPB總分之間的相關性分析Table 1 Component item-total correlation analysis of the SPPB in COPD patients in the community

COPD是一種多并發癥的慢性氣道疾病，既往曾長期以肺功能分級來判斷患者的嚴重程度，后來發現COPD患者癥狀與肺功能分級不平行［18］，其肺功能與癥狀、活動能力、生活質量三者間相關性較弱［19］。2017年起GOLD COPD指南建議按患者的癥狀和嚴重程度進行治療。mMRC分級是用于測量呼吸困難程度的自評量表，廣泛應用于慢性呼吸系統疾病的流行病學調查及臨床研究［20］。我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》也推薦將mMRC分級作為功能性呼吸困難的測評工具［21］。研究發現mMRC分級對于提示COPD的嚴重程度有著很重要的作用［15］，并且與運動存在一定的關聯［22］。mMRC分級通過呼吸困難是否在不該發生的時候出現分為0～1級和是否存在運動限制分為2～4級來量化與呼吸困難相關的殘疾［23］。因此本文按mMRC分級分為0～1級和2～4級兩組分析mMRC分級與運動耐力是否存在相關性。

呼吸困難和運動受限是COPD穩定期對患者的主要影響，也是康復及治療的重要指標［24］。呼吸康復可以改善COPD患者的活動耐力及氣促和健康水平（證據A）［25］。6MWT是次強度地評估患者運動耐力干預效果的試驗，預測價值較高［26］。本研究中mMRC分級與6MWD存在負相關關系且診斷的準確性高，6MWD低于483.5 m時，mMRC評分為0～1分，運動受限明顯，呼吸困難對運動的限制較大，可以適時開展呼吸康復訓練。mMRC分級評估方法簡便且無場地及人員要求，便于操作，可作為基層及社區評估COPD患者病情方便準確的評估方法。

體能訓練對于COPD患者有明顯的獲益，包括平衡和耐力訓練［27］。SPPB試驗是平衡測試的主要依據，包括站立平衡、4mgs和5STS試驗。COPD穩定期患者進行SPPB試驗，尤其是5STS和6MWT對于識別是否會成為需要住院治療的COPD急性加重期（H-AECOPD）患者有著較強的關聯性［28］。SPPB試驗可以描述從高級功能到下肢功能嚴重惡化，分數越高表示下肢功能越好［29］。SPPB試驗對老年人的預后有很強的提示作用，與日常生活能力、移動能力、殘疾及住院率及死亡相關［30-33］。對于COPD患者，SPPB試驗得分可以預測患者的殘疾率［34］。本研究發現5STS試驗與SPPB相關性最好，COPD與6MWD呈正相關，且操作相對簡便，也可作為基層及社區評估COPD患者病情方便準確的評估方法。

本文的局限性：本研究未進行進一步的分組，性別和肺功能等因素的影響尚不清楚。mMRC分級與5STS測試均可以成為基層評估COPD患者預后的簡便及較準確的操作指標，并可指導呼吸康復的開展及評估。尤其5STS測試可以成為評估COPD患者平衡、活動耐力及預后的一個有效簡便的方法。

作者貢獻:楊汀負責文章的構思與設計；李海燕負責研究實施與可行性分析、資料整理、統計學處理、結果分析與解釋、論文撰寫與修訂；姚反修、劉紅負責文章的審校，并對文章監督管理。

本文無利益沖突。