基于供方視角的家庭醫生團隊簽約服務工作感知及其相關因素研究

王藝園，孫艷春，王偉，徐芳，鄧子如，嚴非

隨著家庭醫生簽約服務逐步推廣，作為居民“全方位、全過程健康服務”的提供主體，家庭醫生團隊成員也將實現從“守門人”到“健康管理者”再到“健康代理人”的角色轉變［1］。感知是感覺和知覺的合稱。根據多方研究，工作感知是對自身工作的體驗、感受和看法，進而對工作績效、工作滿意度等產生重要影響［2-4］。家庭醫生團隊作為簽約服務的直接提供者，其工作感知決定著衛生服務的質量，影響衛生投入的效果［5］。目前，從居民角度對家庭醫生簽約服務研究較多，缺乏從家庭醫生團隊成員的角度進行探討。為了更好地推行家庭醫生簽約服務并為完善相關政策提供依據，本研究于2019年4—10月進行了全國衛生服務專題調查，其中包括對家庭醫生團隊成員工作感知的調查。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年4—10月，在全國選取在分級診療開展方面有一定代表性的案例地區，兼顧地區分布，選擇了貴州省、青海省、安徽省、廣東省、福建省和江蘇省，在各省分別選擇具有代表性的1個城區和1個郊區/縣。在每個城區、郊區/縣按照大、中、小規模分3層各抽取2家共6家社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院。在實際調查當中有些地區兼顧了機構特點，因此本次調查共納入46家社區衛生服務中心、30家鄉鎮衛生院的當日在崗所有家庭醫生團隊成員共1 042例，包括臨床、護理、公共衛生、醫技及其他人員，排除后勤人員。

1.2 研究方法 采用自填式調查問卷，對家庭醫生團隊成員進行調查。調查問卷參考國家衛生服務調查基層衛生專題調查問卷，內容包括：團隊成員對簽約后服務內容、服務方式（包括服務方式的具體變化情況，如增加了上門服務、單次診療時間更長、增加了隨訪服務）、服務態度、個人收入、工作負擔變化的感知情況，對所在團隊工作能夠協調有序開展、團隊模式能夠為居民提供更好的服務、對轄區老年人提供家庭醫生簽約服務意愿程度的感知情況。問卷相關題目中除服務方式的變化為多選題外，其余均為單選題。問卷的信度為0.656，效度為0.641。本次調查共發放問卷1 042份，回收有效問卷1 042份，有效回收率為100.00%。

1.3 質量控制 調查員隊伍由復旦大學公共衛生學院經過統一培訓的研究生和本科生組成。培訓內容包括了解調查目的、具體要求、問卷內容等。對現場調查進行質量控制，由復旦大學公共衛生學院調查團隊對問卷內容進行解釋說明，對問卷填寫過程中存在的問題及時進行解釋和處理。每份調查問卷回收后，調查員和審核員對問卷進行審核，及時發現問題，及時改正。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據錄入庫，由項目組成員雙遍錄入并清理數據庫，利用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman秩相關分析個人收入與工作負擔的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。4組計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準為P＜0.008 3，5組計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準為P＜0.005 0，6組計數資料組間兩兩比較調整檢驗水準為P＜0.003 3。

2 結果

2.1 家庭醫生團隊成員基本情況 在1 042例被調查的家庭醫生團隊成員中，社區衛生服務中心人員706例（67.75%，706/1 042），鄉鎮衛生院（村衛生室）人員336例（32.25%，336/1 042）；女性784例（75.24%，784/1 042）；45歲以下人員897例（86.17%，897/1 041）；大學本科學歷人員674例（64.68%，674/1 042），大專學歷人員274例（26.30%，274/1 042）；職稱包括副高級及以上、中級、初級和其他，副高級及以上職稱85例（8.21%，85/1 035）、中級職稱385例（37.20%，385/1 035）、初級職稱408例（39.42%，408/1 035） 和 其 他 職 稱 人 員157例（15.17%，157/1 035）；主要工作崗位包括臨床、護理、公共衛生、醫技（藥劑和醫技）和其他，臨床282例（27.12%，282/1 040）、 護 理 236例（22.69%，236/1 040）、公共衛生298例（28.65%，298/1 040）、醫技185例（17.79%，185/1 040）和其他崗位人員39例（3.75%，39/1 040）；有正式編制的人員633例（62.61%，633/1 011）。

2.2 家庭醫生團隊成員的工作感知情況 本次調查的所有家庭醫生團隊成員中，85.93%（873/1 016）的成員感知簽約后服務內容有所增加；86.86%（879/1 012）的成員感知簽約后服務方式有區別，其中71.44%（628/879）表示簽約后增加了上門服務，32.99%（290/879）表示簽約后單次診療服務時間更長，93.97%（826/879）表示簽約后增加了隨訪服務；40.77%（413/1 013）的成員認為簽約服務后自身服務態度更好；91.09%（930/1 021）的成員表示愿意為轄區老年人提供簽約服務；94.62%（967/1 022）的成員感知所在團隊工作能夠協調有序開展，94.72%（968/1 022）的成員感知團隊模式能夠為居民提供更好的服務；58.61%（599/1 022）的成員感知簽約后個人收入增加；81.94%（835/1 019）的成員感知簽約后工作負擔加重。工作負擔與工作收入呈正相關（rs=0.121，P＜0.01）。

2.2.1 不同地區家庭醫生團隊成員簽約后工作感知變化情況 不同地區家庭醫生團隊成員對服務內容、服務方式、個人收入和工作負擔變化的感知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示：貴州省家庭醫生團隊成員感知服務內容更多者占比低于安徽省、福建省和江蘇省，感知服務方式有區別者占比低于福建省，感知個人收入增加者占比低于青海省、安徽省、廣東省、福建省和江蘇省，感知工作負擔增加者占比低于廣東省和福建省（P＜0.003 3）；青海省家庭醫生團隊成員感知服務內容更多者占比低于福建省和江蘇省，感知服務方式有區別者占比低于福建省，感知個人收入增加者占比低于廣東省、福建省和江蘇省，感知工作負擔增加者占比低于福建省（P＜0.003 3）；安徽省家庭醫生團隊成員感知個人收入增加者占比低于廣東省、福建省和江蘇?。≒＜0.003 3）；廣東省家庭醫生團隊成員感知服務方式有區別者占比低于福建省，感知個人收入增加者占比高于江蘇?。≒＜0.003 3）；福建省家庭醫生團隊成員感知服務方式有區別者占比高于江蘇省，感知個人收入增加者占比高于江蘇省，感知工作負擔增加者占比高于江蘇?。≒＜0.003 3，見表1）。

2.2.2 不同崗位家庭醫生團隊成員簽約后工作感知變化情況 不同崗位家庭醫生團隊成員對服務內容、服務方式、服務態度、個人收入變化感知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示：家庭醫生團隊中臨床崗位成員感知服務內容更多者占比低于護理和醫技，感知服務方式有差別者占比低于護理、公共衛生和醫技，感知服務態度更好者占比低于護理，感知個人收入增加者占比低于護理、高于公共衛生（P＜0.005 0）；家庭醫生團隊中護理崗位成員感知服務內容更多者占比高于其他，感知服務方式有區別者占比高于其他，感知個人收入增加者占比高于公共衛生（P＜0.005 0）；家庭醫生團隊中公共衛生崗位成員感知服務方式有區別者占比高于其他，感知個人收入增加者占比低于醫技和其他（P＜0.005 0）；家庭醫生團隊中醫技崗位成員感知服務內容更多者占比高于其他，感知服務方式有區別者占比高于其他（P＜0.005 0，見表2）。

2.2.3 不同職稱家庭醫生團隊成員簽約后工作感知變化情況 不同職稱家庭醫生團隊成員對個人收入和工作負擔變化的感知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示：家庭醫生團隊中副高級及以上職稱成員感知個人收入增加者占比高于初級和其他，感知工作負擔增加者占比高于其他（P＜0.008 3）；家庭醫生團隊中中級職稱成員感知個人收入增加者占比高于初級和其他，感知工作負擔增加者占比高于初級和其他；家庭醫生團隊中初級職稱成員感知個人收入增加者占比高于其他（P＜0.008 3，見表3）。

表1 不同地區家庭醫生團隊成員簽約后工作感知變化情況比較〔%（n/N）〕Table 1 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by region

表2 不同崗位家庭醫生團隊成員簽約后工作感知變化情況比較〔%（n/N）〕Table 2 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by position

3 討論

3.1 家庭醫生團隊成員感知簽約服務相比傳統診療服務，服務內容更加綜合化，服務方式更加個性化 調查結果顯示，有85.93%的家庭醫生團隊成員感知提供簽約服務后服務內容有所增加，有86.86%的家庭醫生團隊成員感知服務方式有所區別，這一結果與其他針對家庭醫生現狀研究相一致，如趙越等［6］對廣西家庭醫生工作現狀的研究。家庭醫生簽約服務由傳統的診療服務向為患者提供以預防、醫療、保健、康復、健康教育和健康促進為主的綜合性服務轉變，不僅對居民實施了全面的健康管理，而且在服務方式上也更貼近居民的健康需求。結果顯示，服務內容及服務方式在不同地區成員之間的感知存在差異，這可能與各地家庭醫生簽約服務推行的進度有關。不同崗位成員對服務內容和服務方式的感知也具有差異。總體來看，臨床崗位成員對服務內容與方式的變化感知相對較弱，護理與醫技崗位成員感知較強?？赡苡捎谧o理與醫技人員在簽約后提供了上門及隨訪服務等健康管理工作，不同于之前在醫院對患者進行檢查檢驗及護理等工作。調查結果顯示，有71.44%的感知簽約后服務方式有區別的家庭醫生團隊成員感知相比傳統診療模式，簽約服務增加了上門服務模式。對于老年人、行動不便的簽約居民來說，上門服務極大地提高了就診的可及性和便利性。同時，也有32.99%的成員表示簽約后為居民提供診療的單次時間更長，93.97%表示簽約后為其提供了定期隨訪服務。在人群健康層面，簽約服務改善了人群健康管理的意識，提升了公眾的健康素養和疾病自我管理能力，促進了衛生服務滿意度的提高并改善了醫患關系，提高了居民對不同層次衛生服務的利用；在社區層面，簽約服務改善了社區的醫療可及性，特別是弱勢人群的可及性，加強了社區參與；在衛生系統層面，簽約服務能夠促進有限衛生資源配置，同衛生服務需求更加匹配，強化初級衛生保健的功能，提高衛生服務提供效率，降低衛生服務成本［7-8］。

表3 不同職稱家庭醫生團隊成員簽約后工作感知變化情況比較〔%（n/N）〕Table 3 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by professional title

3.2 家庭醫生團隊成員對簽約工作的組織狀態及服務價值感知較好，為轄區老年人提供簽約服務的意愿普遍較高 本次調查的所有家庭醫生團隊成員中有91.09%的成員表示愿意為轄區老年人提供簽約服務?？梢钥闯觯蓡T為轄區老年人提供簽約服務的意愿程度普遍較高。隨著老齡化進程的加快，醫療水平的提高，老年人平均壽命在延長，但“帶病生存”“多病共患”等問題突出，老年人日益增長的醫療需求與醫療資源有限之間的矛盾日益加重［9］，基層醫療衛生服務將成為老年居民尋求衛生服務的重要方式［10］。另外，有94.62%的成員感知所在團隊工作能夠協調有序開展，有94.72%的成員感知團隊模式能夠為居民提供更好的服務?？梢钥闯觯瑘F隊成員對簽約工作的組織狀態及服務價值感知較好，這一結果與簽約居民對團隊服務模式的價值研究相一致，如田如成［11］對全科醫生團隊簽約服務模式在社區2型糖尿病患者管理中的效果評價研究，結果顯示全科團隊服務模式能夠幫助患者提高管理病情的能力，進而達到改善預后的目的。隨著疾病譜的變化，醫療衛生服務作為一種特殊的衛生產品，具有復雜性和連續性，供方對簽約服務的良性感知對其工作績效、工作滿意度等都會產生影響，也是推動簽約服務工作有效開展和運行的有力保障［12］。調查結果也顯示，不同地區、崗位、職稱的團隊成員對轄區老年人提供簽約服務的意愿程度、所在團隊工作能夠協調有序開展及團隊模式能夠為居民提供更好服務的感知無差異，在一定程度上也提示簽約服務在不同地區、人群之間感知較好，值得繼續開展推行。

3.3 家庭醫生團隊成員感知提供簽約服務后工作負擔與個人收入不匹配，不同地區、崗位、職稱的家庭醫生成員對個人收入變化的感知差異較大 調查顯示，有81.94%的家庭醫生團隊成員感知簽約服務后工作負擔加重，這一結果與廣西壯族自治區、廣州市及湖北省［6，13-14］對于家庭醫生簽約服務開展情況、醫務人員認知情況的相關研究一致，也發現實施家庭醫生簽約服務制度后人員工作壓力較大。同時，有58.61%的團隊成員感知提供簽約服務后個人收入有所提高。另外，工作負擔與個人收入相關性僅有0.121，也揭示工作負擔與個人收入不相匹配，這與劉秀榮［15］在分級診療視角下家庭醫生簽約服務“失約”原因分析及對策研究中結果一致。簽約服務團隊成員的收入來源主要是簽約服務費，簽約服務費由醫?；稹⒇斦ｍ椦a貼、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費組成，但由于醫?；稹⒇斦ｍ椦a貼及簽約居民付費存在落實不到位、費用占比較小等問題，收入來源主要僅為基本公共衛生服務經費［16］。另外，家庭醫生目前還存在數量不足的問題［17］，而且團隊成員不僅承擔基本醫療服務，同時也需承擔著繁重的公共衛生服務。為了追求簽約率，簽約人數急劇增多，服務量也快速增加。伴隨著簽約居民的健康需求不斷提高，供不應求的現象愈發嚴重。因此，簽約服務團隊成員感知增加的工作量無法在收入上得到體現。結果同時顯示，公共衛生成員中有82.03%的成員感知簽約后工作負擔加重，而感知收入提高的成員占比僅有45.27%。根據公平理論，職工對收入的滿意度取決于一個社會比較的過程，職工會把自己付出的勞動和所得的報酬與他人付出的勞動和所得報酬進行社會比較。在醫療信息沒有完全實現互聯互通的情況下，公共衛生醫生在簽約服務中實際承擔著繁雜重復的工作，如數據錄入、檔案管理等工作占用了其大量的時間，相比臨床醫生來說，這一部分工作量又難以在績效考核中真實體現。同時，在工作負擔繁重的情況下可能會促使其提高自身的目標收入，在收入不理想的情況下產生的不公平感使其對個人收入提高的感知較弱。調查顯示，不同地區、崗位和職稱的家庭醫生成員對個人收入變化的感知差異較大。其中，不同地區成員感知簽約后個人收入增加的比重為9.22%～86.62%。廣東、福建省家庭醫生團隊成員中這一占比約85.00%，而貴州、青海、安徽各省中這一占比在40.00%以下，甚至更少?？赡苡幸韵略颍紫?，國家對各地簽約服務費的籌資來源沒有具體標準；其次，各地在政策制定與實際落實之間也存在差異［16］。結果同時顯示，不同崗位團隊成員對個人收入變化的感知差異較大。護理崗位成員中有71.05%的成員感知簽約后個人收入增加，公共衛生崗位成員中這一占比僅有45.27%?？紤]團隊成員的績效考核與個人收入是否真正掛鉤，薪酬體系是否真正落實到以績效為導向，而不僅僅是以崗位等其他指標來核定。結果也顯示，隨著團隊成員職稱的不斷提高，感知其個人收入有所增加的比重也在不斷上升。這一結果與姚曉濤等［18］在供方視角下家庭醫生簽約服務認知調查中的研究一致，顯示職稱低的家庭醫生對收入不滿意比較明顯，本次調查可見，在家庭醫生團隊中中級和初級職稱成員占比相對較高，而且簽約服務主要是基礎性服務，更適合這部分成員來提供，考慮家庭醫生團隊成員的績效評估應多關注中級和初級職稱成員。

4 建議

4.1 國家層面出臺有關家庭醫生簽約服務實施的標準和指導意見，保障不同地區家庭醫生團隊成員的個人收入 國家層面除了對公共衛生經費籌資標準有一定規定外，應對醫保、財政、個人等其他籌資來源的籌資標準出臺具體的規范和指導意見。對籌資水平較低、經濟相對落后的地區應充分發揮中央財政和醫保資金對簽約服務的支撐作用，適當提供財政和醫保資金補助，以保證團隊成員收入來源的可靠性和穩定性。此外，針對激勵機制、績效考核機制也需要制定具體規范。避免不同地區家庭醫生團隊成員對個人收入變化的感知差異較大，進而影響簽約服務的推行與有效展開。

4.2 完善績效考核機制，建立并落實以績效為導向的薪酬體系制度，使個人收入與工作崗位及負擔相匹配首先，績效考核指標應注重科學合理性，注重質與量的結合，一味要求簽約率不僅會加重團隊成員感知的工作負擔，也會失去了簽約服務的真正價值。同時，需努力探索針對公共衛生人員難以量化的工作考核方式；其次，保證績效考核結果與個人收入掛鉤，薪酬必須以績效為導向，體現多勞多得、優質優酬，而不僅僅是以崗位、職稱等指標進行薪酬分配。另外，適當考慮制定收入向初級和中級職稱人員傾斜的政策。因其處于職業生涯的開始階段或發展階段，工作壓力較大，且這部分成員在家庭醫生團隊中占較大比例。因此，其對個人收入的感知情況將對工作積極性、整個團隊的工作績效產生較大影響。

4.3 推動信息化建設，利用信息資源共享等方式，適當減輕成員的工作負擔，加強團隊工作協調有序性，增強簽約服務的全面性和連續性 通過完善醫療信息系統來實現信息資源的共享，不僅有利于家庭醫生全面獲取簽約居民的健康信息，提高工作效率，加強團隊合作，增強服務的全面性和連續性。而且在一定程度上也減少了簽約團隊成員不必要的工作投入，特別是對于公共衛生崗位的成員來說，信息互聯互通將會大大減少其繁雜重復的工作，有助于將時間和精力投入在更高效的工作上，以更好地體現公共衛生人員的責任和價值。

4.4 局限性 本文分析是基于家庭醫生團隊成員對簽約服務的感知，是主觀感受，如能結合定性研究，分析可能將更加全面深刻。但是，本次調查結果對提高家庭醫生團隊成員的滿意度，進一步完善簽約服務有一定的參考價值。

作者貢獻:王藝園、王偉、嚴非負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋；王藝園、孫艷春、徐芳、鄧子如負責數據收集與整理；王藝園負責統計學處理、論文撰寫；王偉、嚴非負責論文的修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；鄧子如負責英文的修訂。

本文無利益沖突。