家庭醫生服務供給側簽約現況及續約影響因素研究

易付良，白云暉，陳艾玲，胡瀾

2016年國務院醫改辦出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），提出要促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，加快推進家庭醫生簽約服務；在綜合總結試點地區家庭醫生試驗情況基礎上提出“明確家庭醫生為簽約服務第一責任人、實行團隊簽約服務”等21項要求［1］。由此，家庭醫生服務在全國范圍正式推行。2018年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局印發《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）（《指導意見》），進一步調整規范家庭醫生服務，推動優質醫療資源向基層流動，推動區域醫療衛生資源共建共享，著重強調提升服務質量，實現精準對接患者等［2］。2019年國家衛生健康委辦公廳出臺《2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2019〕388號）指出要繼續鞏固簽約成果，提高基層醫務人員醫療服務能力，提升居民簽約滿意度、深入“互聯網+”簽約服務等工作［3］。各項文件的連續出臺，表明了國家對持續深化新醫改、促進城鄉醫療衛生發展齊頭并進、推行家庭醫生服務、滿足群眾對醫療衛生服務需求的信心和決心。正式推行家庭醫生服務4年時間，各地區關于需求側（即居民）簽約服務認知、簽約滿意度的文獻報道很多，但關于供給側（醫務人員自身）簽約家庭醫生團隊的研究相對較少。醫務人員作為家庭醫生服務項目的主要承擔者、“守門人”，各服務項目需要其著手落實［4-5］。因此，調查醫務人員對簽約家庭醫生團隊的認知、態度、意愿具有重要意義。本研究著力于調查川渝地區基層、非基層醫療衛生機構醫務人員，了解其對簽約家庭醫生團隊的認知、態度、意愿，發現家庭醫生服務制度在供給側方面可能存在的問題，分析阻礙醫務人員續約家庭醫生團隊的因素，為衛生管理部門拓展家庭醫生服務范圍、深化供給側結構性改革、推動醫療衛生服務可持續發展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年3—8月，采用多階段抽樣方法，先采用分層抽樣方法對南充、綿陽、廣安、遂寧、廣元、巴中、重慶地區的醫療機構按照是否屬于基層醫療衛生機構進行分層，各層級間采用簡單隨機抽樣方法進行抽樣，共抽取各級醫療機構60所。基層醫療衛生機構：南充市高坪區清溪衛生服務中心、東觀中心衛生院，南充市嘉陵區火花衛生服務中心、鳳埡衛生服務中心、都尉衛生服務中心5所；龍蟠中心衛生院、大通中心衛生院、安平中心衛生院、金鳳鎮醫院、李渡中心衛生院、吉安中心衛生院、土門鄉人民醫院等35所。非基層醫療衛生機構：廣安市岳池縣人民醫院、南充市蓬安縣人民醫院、江油市人民醫院、蓬溪縣人民醫院、科學城醫院、綿陽市903醫院、平昌縣人民醫院、閬中市人民醫院、川北醫學院附屬醫院、南充市中心醫院、廣安市人民醫院、廣元市中心醫院、遂寧市中心醫院、重慶醫科大學第二附屬醫院、重慶醫科大學附屬永川醫院、墊江縣人民醫院等20所。基層醫療衛生機構醫生納入標準：（1）以一個家庭醫生團隊為調查單位，包括全科醫生、護士、公共衛生醫師、中醫師四個主體，如團隊無中醫師或公共衛生醫師，至少應包含全科醫生和護士；（2）團隊成立時間≥1年。非基層醫療衛生機構醫生納入標準：參與家庭醫生服務項目技術支持和業務指導同時在基層家庭醫生團隊兼職。將抽到的醫療機構中簽約家庭醫生服務的醫務人員作為調查對象。排除標準：不愿意參與本次調查醫務人員。

1.2 問卷調查

1.2.1 預調查 2019年2—3月，由本課題組成員擔任調查員，采用立意抽樣在南充市東觀鎮衛生院、鳳埡衛生服務中心、都尉衛生服務中心抽取122例家庭醫生團隊醫務人員進行預調查。預調查對象仔細閱讀問卷每個條目，指出理解有難度的條目，調查員及時記錄。根據預調查獲得的結果對問卷條目及問題進行調整，并經過專家組評審，刪除基本情況中個人健康狀況、個人工作崗位、工齡、職稱、是否編內人員、執業原因等應用價值不高的條目，確定正式調查問卷。

1.2.2 正式調查 采用課題組修改后的調查問卷《醫務人員對家庭醫生供給側簽約情況調查問卷》進行現場調查，調查內容包括：基本情況（性別、年齡、學歷、年收入、醫院類別），對簽約家庭醫生團隊認知、態度、意愿（對簽約家庭醫生服務政策的認知、對家庭醫生團隊工作內容認知、認為推行家庭醫生服務必要性、如何看待現行家庭醫生服務項目制度完善程度、對家庭醫生服務項目未來的前景持有何種態度、簽約家庭醫生團隊時長、簽約期結束后是否愿意續約）。調查形式均為現場紙質問卷填寫。2019年3—8月，研究團隊A組調查員在基層醫療衛生機構展開調查，主要集中在每天11：50～12：50展開調查，地點一般選取醫生值班室或會議室，課題組調查人員提前聯系好調查單位后，闡明調查目的，爭取調查對象配合，將問卷發放給調查對象填寫，如調查對象遇到未能透徹理解的選項，調查員予以解釋，問卷完成后當場回收。2019年3—8月，研究團隊B組調查員采取同樣的方法在非基層醫療衛生機構展開調查。除調查對象不同，兩組間其他因素盡可能保持均衡。兩組調查員均經過系統培訓。本次調查共發放問卷1 550份，回收問卷1 432份，有效問卷1 402份，問卷回收率為92.39%，有效率為97.91%。

1.2.3 信度檢驗 （1）預調查后對調查表各部分進行內部一致性信度分析，Cronbach's α系數為0.731。孫振球等［6］編著的《醫學統計學》第四版提示：Cronbach's α系數應達到0.7以上。（2）重測信度反映本次調查問卷在時間范圍上的穩定性，本次研究在進行預調查1月后進行正式調查，分別計算調查表和各部分內容兩次得分簡單相關系數r為0.722。孫振球等［6］編著的《醫學統計學》第四版提示：r應達到0.7以上。

1.2.4 效度檢驗 （1）內容效度一般采用專家評分法。本研究問卷經3名相關領域專家（研究領域分別為馬克思主義理論及社會學、衛生事業管理學、社會醫學）進行內容效度評定，根據專家對問卷中的各個條目及維度的評價，判斷問卷在內容和邏輯上的合理性。評定分級1～4分，分別為不相關，比較不相關、較為相關、非常相關。3位專家對問卷評分均＞3分，可以認為內容效度良好。（2）結構效度：對調查問卷應用探索性因子分析方法進行結構效度檢驗，計算得出KMO值和Bartlett's球形檢驗值，排除絕對值小于0.5的小系數。通常認為KMO值＞0.6同時Bartlett's 球形檢驗顯著性＜0.05，表明適合因子分析［6］。本次檢驗結果KMO值為0.807，Bartlett's球形檢驗值為11 002.18，P＜0.001，旋轉平方和總載入為64.5%，可以認為結構效度良好。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1進行錄入數據，SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗;正態分布的計量資料以（±s）進行描述。采用二分類Logistic回歸分析家庭醫生團隊醫務人員簽約期結束后續約的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本次調查中，男471例（33.59%），女931例（66.41%）；年齡分布在18～70歲，平均年齡（31.5±7.8）歲；學歷為專科及以下490例（34.95%），本科813例（57.99%），碩士研究生85例（6.06%），博士研究生14例（1.00%）；來自基層醫療衛生機構957例（68.26%），非基層醫療衛生機構445例（31.74%）；年收入＜5萬元422例（30.10%）。752例（53.64%）醫務人員簽約期結束后愿意續約。不同年齡、醫療機構類別、年收入水平醫務人員簽約期結束后續約意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 醫務人員對簽約家庭醫生服務的認知、態度 609例（43.43%）醫務人員對簽約家庭醫生團隊服務政策的把握為一般清晰，705例（50.29%）對家庭醫生團隊的服務內容把握為一般清晰；504例（35.95%）認為推行家庭醫生服務非常有必要；598例（42.65%）認為現行家庭醫生服務項目制度完善程度還有提升空間；516例（36.80%）認為家庭醫生服務項目未來的前景應該很好。對家庭醫生服務政策的把握、對家庭醫生服務內容的把握、推行家庭醫生服務必要性、現行家庭醫生服務項目制度完善程度、家庭醫生服務項目未來前景的態度具有不同認知和態度，以及簽約家庭醫生團隊時長不同的醫務人員簽約期結束后續約意愿比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 家庭醫生團隊醫務人員簽約期結束后續約影響因素的二分類Logistic回歸分析 以簽約期結束后是否愿意續約為因變量（賦值：是=0，否=1），以單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示：醫務人員年齡、對家庭醫生服務政策的把握、對家庭醫生服務推行必要性、家庭醫生服務項目前景態度是簽約期結束后續約意愿的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 醫務人員對簽約家庭醫生團隊的認知、態度、意愿 川渝地區醫務人員對家庭醫生團隊服務的政策、服務內容認知兩方面總體情況良好，但也有部分醫務人員表示對簽約家庭醫生服務政策和服務內容不關切。家庭醫生服務項目在全國推行已經4年，不能在簽約量上滿足與停留，更要做到質上更全更優。正確的認知是優質服務的開端，如果醫務人員對家庭醫生服務項目政策和服務內容認知不夠清晰，必然導致工作職責不明，嚴重者甚至工作態度敷衍［7］。取得群眾滿意的最大短板即是對家庭醫生服務項目政策和服務內容認知不清甚至不關注。全面穩步提升家庭醫生服務供給側質量，要系統地補齊短板，必須從這部分少數人抓起，提升醫務人員對家庭醫生服務政策、內容的認知水平，促進優質服務的形成，從而增進群眾在體驗服務過程中的滿意度。如何提高認知度，給政策制定者們留下了思考空間。

表1 不同基本情況醫務人員簽約期結束后續約意愿比較〔n（%）〕Table 1 Intention of renewing the contract of attending a family doctor team upon the termination date among medical workers by demographic factors

醫務人員對現行家庭醫生服務項目制度完善程度的看法有較大分歧，多數人認為制度體系還有很多地方需要完善；對家庭醫生服務項目未來的前景態度也不盡相同，多數人認為前景應該很好，但表示不清楚好或不好者也占有很大比例。良好的制度既是保持家庭醫生服務充滿生機活力、擁有可預見性前景的重要基礎，也是家庭醫生服務落到實處、“滿足人民群眾最后一公里需求”的必要前提。制度的領域十分廣泛，包括薪酬制度和績效分配制度、管理制度、激勵制度、監督制度等一系列具體制度體系［8-9］。如何進行供給側結構性改革，提高制度執行能力，需要政策制定者在實踐中思考。

表2 對簽約家庭醫生團隊具有不同認知和態度的醫務人員簽約期結束后續約意愿比較〔n（%）〕Table 2 Intention of renewing the contract of attending a family doctor team upon the termination date among medical workers by perceptions and attitudes regarding the contracted family doctor team

表3 家庭醫生團隊醫務人員簽約期結束后續約影響因素的二分類Logistic分析Table 3 Binary Logistic analysis of the factors influencing renewing the contract of attending a family doctor team upon the termination date among medical workers

川渝地區現有家庭醫生團隊組建時長大多為1～2年，簽約期結束后愿意續約人數相比不愿意續約更多，但這一優勢并不明顯。這一結果的出現，給家庭醫生服務供給側結構性改革帶來啟發。家庭醫生是簽約服務責任主要承擔者，大力推行家庭醫生服務項目，不僅要實實在在為群眾謀福利，提升群眾體驗感與滿意度，也要增進家庭醫生團隊的自我認同感、存在感［10］。政策制定與實施過程中，以何種機制促進更多醫務人員簽約家庭醫生團隊及如何保持穩定續約也成為該地區政策制定者們必須面對的問題。

3.2 影響家庭醫生團隊醫務人員簽約期結束后續約的因素 影響川渝地區醫務人員續約的因素為年齡、對簽約組建家庭醫生團隊的政策把握、認為推行家庭醫生服務必要性、對家庭醫生服務項目前景態度。

相比較而言，對政策把握清晰者比不是特別理解、不是特別關注政策者續約意愿高。良好的政策是家庭醫生服務順利進行的保障，家庭醫生服務開始在全國范圍實行至今，家庭醫生簽約服務的指導意見先后經歷多次調整，逐漸明確服務主體、服務對象、服務內容，并提出結合互聯網的新服務形式。然而從政策的提出到落實需要一個周期，家庭醫生作為服務的主體，其對政策的掌握程度決定了簽約意愿和服務質量。隨著家庭醫生服務項目開展得不斷深入，政策也會隨著服務對象的實際需求出現調整。政策的調整關系著服務雙方的利益，這一利益關系的權衡是續約的重要影響因素。

認為推行家庭醫生服務有必要者比認為沒必要者簽約意愿低、非常看好家庭醫生服務項目前景者比不看好者簽約意愿低。這一結果的出現十分費解，可能是以下原因所致：首先，家庭醫生團隊工作在基層，工作任務較為繁重，包括疾病診療與護理、健康教育、提供轉診、慢性病患者健康管理、預防接種等［11］；其次，家庭醫生收益水平有限，馮黃于飛等［12］研究認為：個人收入和福利是家庭醫生團隊成員最重要的激勵因素；再者，醫療體系內編制分配十分不均，體制外人員沒有歸屬感，部分家醫人員業務水平有限，職業前景不明朗等，長此以往不利于家庭醫生簽約服務工作的開展［13-14］。此外，筆者在后續工作中對部分家庭醫生進行了訪談，從其敘述中了解到：不同地區的簽約居民自我健康管理意識不強，故而一些服務項目的落實存在諸多困難。基于對以上因素的分析，筆者認為，即便是很看好家庭醫生項目、認為推行家庭醫生服務很有必要，但是家庭醫生的續約意愿也不容樂觀。

4 建議

4.1 全面提升醫務人員對家庭醫生服務政策、服務內容認知能力 認知是前提，服務是重點。在家庭醫生項目推行過程中，應做到衛生管理部門做表率，醫療單位緊跟進。首先，衛生管理部門要對各項衛生政策和方針有清晰認識、深刻理解，對新的衛生政策方針要及時能動響應，在原有衛生規劃基礎上做出適當調整。其次，衛生管理部門要對家庭醫生團隊進行定期培訓和思想教育，重點批評教育思想意識薄弱者，堅決把好思想隘口，強化政策執行意識，維護政策權威，做到業務能力培訓和思想意識教育齊頭并進。最后醫務人員要端正對政策和內容的積極認知態度，鞏固已經取得的家庭醫生團隊服務項目建設成果，不斷學習最新衛生文件指示，了解家庭醫生服務發展動態，全面提升醫務人員對家庭醫生服務政策、服務內容認知能力。

4.2 推動供給側結構性改革，健全家庭醫生服務項目制度建設 良好的制度既是保持家庭醫生服務充滿生機活力、擁有可預見性前景的重要基礎，也是家庭醫生服務落到實處，“滿足人民群眾最后一公里需求”的必要前提。制度的領域十分廣泛，包括薪酬制度和績效考核制度、管理制度、激勵制度、監督制度等一系列具體制度體系［8-9］。完善制度體系建設應考慮多管齊下。

首先，要健全薪酬制度和績效考核制度，切實提高家庭醫生團隊的薪酬待遇。醫患雙方利益環節，醫生往往處于弱勢地位，一味地強調服務質量但卻忽視醫生的待遇問題，會嚴重打擊家庭醫生團隊成員的積極性，對家庭醫生項目的未來預期也肯定不理想。建立公平合理的家庭醫生簽約服務薪酬制度和完善的績效考核制度，實行按績效分配、優質服務模式對應優質報酬的激勵機制，提高家庭醫生團體的地位，保障家庭醫生簽約服務的質和量與工作收入相對應，增強家庭醫生團隊的工作積極性與滿意度［14］。

其次，要健全合理的管理機制。如嚴格審核家庭醫生團隊準入資質，定期審核家庭醫生檔案記錄，指導調整服務內容，合理分配在職家庭醫生團隊人員編制，放寬職稱等級比例限制和身份限制，明確家庭醫生內部分工，優化系統工作，對檢查不合格的家庭醫生團隊予以通報批評，嚴重違反有關規定者予以停職處理，規劃區域衛生階段性發展，合理配置地區性政策等［14-16］。

最后，要建立健全激勵和監督制度，做到激勵與監督同行，在鼓勵家庭醫生團隊發展的同時予以有效監督，避免出現績效謊報、事故漏報等。既要提高家庭醫生團隊自我認同感、存在感、參與感、價值感，也要提高服務質量，滿足群眾的需求，提高居民簽約感受度。

本次調查未涉及家庭醫生的職業壓力、工作環境、晉升機會與續約意愿之間的關聯性分析，但這很可能是影響家庭醫生續約的重要因素，特別是在分析家庭醫生服務必要性、前景與續約意愿時，未考慮到其他因素在家庭醫生實際工作中的影響，故而出現令人費解的結果，望其他學者在進行研究時予以考量。家庭醫生服務在我國方興未艾，注重對家庭醫生團隊的建設，增強團隊社會存在感，增強團隊工作滿意度，才能維持續約率，才能讓群眾享受更全更優的醫療衛生服務。

志謝:四川省社會科學高水平研究團隊“四川省基層衛生事業發展研究團隊”的謝建平、柯雄兩位教授指導本次調查，謹致以最衷心的感謝！

作者貢獻:易付良進行文章的結構設計和撰寫、數據收集與整理、結果的分析與解釋；白云暉參與數據收集和數據整理；陳艾玲參與問卷設計和發放；胡瀾負責文章的質量控制及審校，對文章真實性負責。

本文無利益沖突。