基層醫務人員對《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》可行性評價的質性研究

蔡澍，杜雪平，劉宇春，丁靜，丁蘭

世界衛生組織頒布的《世界殘疾報告》指出，估計全球超過l0億人或15%的世界人口（2010年全球人口估計）帶有某種形式的殘疾而生存，殘疾人特別容易因衛生保健、康復及支持和協助等方面的服務缺失而受到傷害［1］。研究發現無法獲得醫療保健是使殘疾人獲得充分醫療照顧的最大障礙［2］。在我國，殘疾人是家庭醫生簽約服務的重點人群，做實做細殘疾人家庭醫生簽約服務，滿足廣大殘疾人的基本醫療衛生與康復服務需求，對推進健康扶貧和健康中國建設、加快殘疾人小康進程具有重大意義［3］。全國各地也對此項工作進行了探索實踐，紛紛制定了有各自特點的服務模式，如成都市開展殘疾人家庭醫療訂制服務，上海市金山工業區家庭醫生開始與轄區內殘疾人進行“1+1+1”簽約，為殘疾人提供個性化康復服務，浙江省衢州市整合殘疾人聯合會（殘聯）和基層衛生服務資源，創新將家庭醫生簽約服務與殘疾人社區康復服務相結合，開展“陽光康護·家庭病床”行動等［4-6］。但全國各地的服務內容、服務標準不盡相同，服務水平參差不齊。2018年中國殘聯康復部與國家衛生健康委員會基層衛生司聯合牽頭編寫了《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》（《手冊》）并在全國范圍推廣，以便切實提高全國基層醫療衛生機構殘疾人家庭醫生團隊的服務能力，規范服務內容，提高殘疾人的獲得感?！妒謨浴方榻B了殘疾人家庭醫生簽約服務的相關概念、殘疾人家庭醫生簽約服務團隊的組成及分工、服務流程、服務內容、經費保障、管理要求等［7］。

質性研究是從實際觀察的資料中發現共性問題的過程，屬于探索性和描述性研究，主要方法有現象學研究法及扎根理論研究法。深入會談是現象學研究法常用的收集資料的手段，研究者通過編碼、分類、提煉主題等步驟完成對資料的分析，對研究對象進行結構化分析及準確的闡釋［8］。經過1年的推廣應用，作為《手冊》的實際使用者，基層醫務人員對《手冊》有了充分了解，同時也對《手冊》形成了不同的評價，可通過深入訪談的方式獲取基層醫務人員對《手冊》的評價以及相關修改意見和建議，符合質性研究的應用條件。故本研究采用質性研究的方法對《手冊》在殘疾人家庭醫生簽約服務團隊實際工作中的可行性進行探討，從不同受訪者對《手冊》的評價及修改意見和建議中找到共性的內容，以了解《手冊》中涉及的服務內容在臨床實踐中是否具有可行性、實用性，目前所書寫的內容是否能夠滿足家庭醫生簽約服務團隊的需求，為《手冊》內容的進一步完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年10月以質性研究現象學方法為指導，選擇首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心參與殘疾人家庭醫生簽約服務的醫護人員為研究對象。納入標準：（1）從事殘疾人家庭醫生簽約服務1年以上；（2）在殘疾人家庭醫生簽約服務工作中實際應用過《手冊》；（3）對此研究項目感興趣自愿參與訪談工作。當訪談內容沒有新的主題出現，即內容達到飽和時，終止新的訪談對象納入［8］。最終共納入研究對象15例，基本資料見表1，其中醫生編號為D1～D9，護士編號為 N1～N6。

表1 15例受訪者的基本資料Table 1 Information of the 15 interviewees

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱 利用德爾菲法征詢5位全科領域專家意見〔3位全科（副）主任醫師和2位全科（副）主任護師，均從事全科醫學專業工作20年以上〕，確定訪談提綱內容，包括：（1）您是否接受過《手冊》相關內容的培訓（如回答為否，訪談終止）？（2）您是否對《手冊》的內容有疑問？（3）《手冊》是否對您的實際工作有幫助？（4）《手冊》中要求的服務內容您是否能順利完成？如果不能，哪些服務內容您完成起來有困難〔全科醫生詢問：簽約、建立健康檔案，常見病多發病的診治，基本公共衛生服務，優先門診及轉診，轉介服務，提出殘疾人康復計劃、建議，延伸服務（包括指導殘疾人家庭進行無障礙改造、殘疾預防相關內容的健康教育、上門服務、對殘疾人及家屬進行心理疏導、定期到社區康復機構為殘疾人提供咨詢義診健康教育等服務）。精防科醫生詢問：嚴重精神障礙患者的管理。全科護士詢問：簽約、建立健康檔案，醫療護理，疾病非藥物干預，基本公共衛生服務，為殘疾人提供自我護理和家庭護理指導， 延伸服務（指導殘疾人家庭進行無障礙改造、殘疾預防相關內容的健康教育、上門服務、定期到社區康復機構為殘疾人提供咨詢、健康教育等服務）〕？（5）《手冊》能滿足您日常為殘疾人提供服務時所需要的技術指導需求嗎？（6）如果不能，您希望《手冊》增加或完善哪些內容來幫助您完成殘疾人家庭醫生簽約服務工作？

1.2.2 資料收集 本研究采用半結構化訪談的方式完成資料的收集。根據研究小組事先擬定的訪談提綱，與受訪者進行二對一的面談（2名研究小組成員一起訪談1名受訪者）。訪談時間為20～30 min。訪談地點根據受訪者的意愿選取獨立的醫護辦公室或休息室。訪談開始前向受訪者介紹本課題的研究背景、目的，并征得受訪者的同意對整個訪談過程進行錄音，簽署知情同意書。

1.2.3 資料分析 每次訪談結束后2個工作日內由實施訪談的2名研究小組成員分別將訪談錄音內容整理成書面文字形式，并對訪談內容進行歸納整理，提煉主題并編碼。對2人提煉的主題不一致的部分，研究小組進行討論，并確定最終的主題內容。將最終歸納提煉的訪談內容反饋給受訪者，請其核實研究小組所歸納提煉的內容是否正確地反映了其所想表達的觀點。

2 結果

2.1 主題1：《手冊》服務內容可行性評價 15例受訪者均表示《手冊》中要求為殘疾人提供的簽約服務內容部分與既往非殘疾人家庭醫生簽約服務工作重合，新增的內容基本可以完成，但9/15的受訪者表示有些工作缺乏可持續性。

2.1.1 次主題1：《手冊》中的服務內容在實際工作中基本能夠完成 受訪者均表示《手冊》中要求提供的簽約、建檔、基本醫療、公共衛生服務等工作內容與非殘疾人簽約服務的要求差別不大，轉介服務等特色服務內容按照流程可以完成。D2：“《手冊》中要求的簽約、建立健康檔案、常見病多發病的診治、優先門診和轉診及基本公共衛生服務等工作內容是我們之前一直在做的，技術角度講完成起來沒有問題，轉介服務之前我們沒有這項工作內容，但是《手冊》中流程清晰，殘疾人專職委員配合的話，工作也可以完成。康復指導完成起來有難度?！盢1：“《手冊》要求我們提供的簽約、建檔、公共衛生服務內容基本可以完成?！盌8：“《手冊》中對精防工作的要求就是我們平時工作的內容，能夠完成?！?/p>

2.1.2 次主題2：《手冊》中上門服務在實際工作中缺乏可持續性 9/15的受訪者（6例全科醫生及3例全科護士）表示對于為殘疾人長期提供免費的上門服務有一定困難，其中醫生對上門服務的可持續性表示更不樂觀。D3：“一次性地為行動不便的殘疾人上門簽約服務，努努力還能完成，但是長期的免費上門服務可能刺激殘疾人對上門服務的需求，現在的工作量已經很大，明顯增多的出診服務很難完成?！盌5：“到患者家中出診能使用的醫療手段有限，所面臨的醫療風險太大，大家都不太愿意出診?！盢5：“要是殘疾人的家就在本來需要出診的患者家附近，順道看一眼問題不大，但是如果需要訪視的殘疾人太多，距離太遠，工作完成起來有些困難，出診班那天還有其他的工作要完成?！?/p>

2.2 主題2：《手冊》對殘疾人家庭醫生簽約服務工作具有指導作用 受訪者均表示《手冊》系統地梳理了殘疾人家庭醫生簽約服務的內容，對實際的殘疾人服務提出了具體的要求，對團隊開展工作能夠起到指導作用。D4：“之前沒有關于殘疾人家醫服務的規范、指南，大家都是根據自己的經驗在做，有了《手冊》后工作有據可依，規范了服務內容，增加了殘疾人的獲得感。”N4：“《手冊》的內容開闊了我的思路，使我在為殘疾人服務時更加細致、全面。”

2.3 主題3：《手冊》內容有待充實 13/15的受訪者（7例全科醫生及6例全科護士）均反映《手冊》中內容不夠豐富，對諸如轉介服務、康復指導、殘疾人自我照顧等內容介紹得不夠全面、詳細，不足以指導全部有殘疾人特色的服務工作，不能滿足臨床實踐需求。

2.3.1 次主題1：需要增加轉介服務的具體內容 《手冊》中所要求的轉介服務是此前基層醫務人員未涉及的領域，沒有相應的工作經驗，需要更多的指導，5/15的受訪者（5例全科醫生）表示需要《手冊》提供更多有關轉介服務的信息。D1：“不知道西城區或北京市可以提供的康復項目有哪些，也不知道具體的接收機構是哪里，只能在殘疾人提要求時幫他們聯系居委會管殘疾人的主任，不能給他們提供更有針對性的建議，如果《手冊》中能詳細地介紹目前殘聯可以提供的康復內容、項目及對應的接收機構，工作起來更方便。”D4：“我以前沒有為殘疾人提供過轉介服務，《手冊》中有關轉介服務的內容有點簡單，只寫了流程，但是前因后果都沒說，還是應該更具體地介紹一下。”

2.3.2 次主題2：需要增加康復指導的相關內容 13/15的受訪者（7例全科醫生及6例全科護士）表示對提供康復相關的服務內容缺乏信心，希望《手冊》能提供更多的技術指導與建議，以便可以提供更高質量的簽約服務。D6：“康復工作專業性強，我沒有受過專業的訓練，康復醫生不在時，我沒法給殘疾人提供正確的康復指導，如果《手冊》中能增加不同類型殘疾人居家康復指導的相關內容就好了?！盢1：“普通護理指導我可以做，但是針對殘疾人康復的指導內容我不太了解，如何利用殘疾人家里現有的條件進行康復也需要學習?！?/p>

2.3.3 次主題3：增加殘疾人自我照顧、無障礙改造的相關內容 5/15的受訪者（5例全科護士）提出《手冊》中需要增加殘疾人自我照護指導及無障礙改造的內容。N2：“有些下肢殘疾嚴重的患者從床上到輪椅上，或者坐馬桶均需要別人幫忙，他們想能自己完成這些動作，生活盡可能地自理，但我不知道該如何指導他。”N3：“我對殘疾人家庭無障礙改造知道得不多，《手冊》中的相關內容太少了，我學不到什么?！?/p>

2.3.4 次主題4：增加心理疏導的相關內容 存在心理問題的殘疾人較多，基層醫務人員心理疏導方面能力欠缺。6/15的受訪者（6例全科醫生）表示《手冊》中應增加有關心理疏導方法及適宜技術的介紹。D5：“有些殘疾人不太好交流，有的易怒，有的有些抑郁，這種心理狀態不利于他們的健康，但是我沒有受過專門的訓練，幫不了他們，我們團隊也沒有專門的心理醫生，可以為他們進行疏導，建議《手冊》中介紹一些簡便易行的心理疏導的方法?！?/p>

3 討論

3.1 《手冊》具有可行性，能夠起到指導殘疾人家庭醫生簽約服務實踐的作用 《手冊》是在目前基層醫療衛生機構為非殘疾人提供的家庭醫生簽約服務的基礎上，增加了部分針對殘疾人群健康需求的服務內容?！妒謨浴芬鬄闅埣踩颂峁┑某Ｒ姴〖岸喟l病診治、基本公共衛生服務、優先門診及轉診等服務內容是基層醫療衛生機構既往已經開展的服務項目，家庭醫生簽約服務團隊成員均可順利完成。對于轉介服務這一殘疾人康復服務特有的服務項目，全科醫護人員普遍不了解，但是根據《手冊》中提供的服務流程可以完成轉介工作。延伸服務部分的內容（如無障礙改造、殘疾預防、心理干預、上門服務、定期義診等）需要更多的專業知識，部分受訪者也表達了自身缺乏相關知識及技術。編寫《手冊》時，咨詢專家考慮各地家庭醫生簽約服務團隊服務能力及人員配備差異較大，建議延伸服務中的內容僅作為推薦服務的內容，故沒有要求所有的家庭醫生簽約服務團隊為殘疾人提供，可根據自身的能力選擇完成?？梢娫诨鶎俞t務工作者看來《手冊》中要求的服務內容在實際工作中具有可行性。

上門醫療服務的過程中易發生醫療風險、醫患糾紛、人員配置不足等問題，致使醫務人員不愿意主動提供上門醫療服務［9-10］，這一問題在殘疾人家庭醫生簽約服務中也反映出來。盡管主觀上基層醫務人員是愿意幫助殘疾人完成一些健康者舉手之勞的事情，但“送醫送藥”屬于特殊服務內容，在實際工作中操作起來有很大困難，容易引起矛盾糾紛，大部分殘疾人家庭醫生簽約服務團隊的成員表示這項服務完成起來有很大困難。殘疾人中行動不便的人群比例較大，對上門服務的需求也較非殘疾人更多。要解決供需雙方的這一矛盾可能還需要從健全法律保障制度、完善激勵機制等多方面入手。

3.2 《手冊》需增加殘疾人康復知識、信息等相關內容 康復服務是殘疾人主要的醫療需求，是殘疾人平等參與社會生活的重要手段。我國殘疾人康復需求主要包括醫療服務與救助、輔助器具、康復訓練與服務、貧困殘疾人救助、無障礙設施、信息無障礙等［11］?？祻妥鳛榕R床二級學科，具有很高的專業性，沒有接受過專業培訓的全科醫生及護士很難為殘疾人提供高質量的康復服務?；鶎俞t療衛生機構也很難做到為每個殘疾人家庭醫生簽約服務團隊配備康復醫師或康復治療師，因此殘疾人家庭醫生簽約服務團隊的康復服務能力有限。

殘疾人是社會中特殊的弱勢群體，心理承受能力弱，易產生自卑、敏感等心理問題［12］，在與他人交流的過程中易出現問題?，F階段存在心理健康問題及隱患的殘疾人占比較高［13］。為殘疾人解決心理問題，既是提高殘疾人健康水平的需要，也是殘疾人家庭醫生團隊順利開展服務的需要，而大部分全科醫生未開展過心理衛生服務［14］。

既往家庭醫生簽約服務團隊為殘疾人提供的服務與非殘疾人的服務內容沒有太大差異。《手冊》中要求殘疾人家庭醫生簽約服務團隊為殘疾人提供個性化的延伸服務，如無障礙改造、心理疏導等，這對基層醫務人員的服務能力要求明顯提高了，醫護人員既往的知識儲備不能滿足實際工作的需要。近年來心理治療、康復技術、常見法律問題也已經成為全科醫生較為關注的領域［15］，建議各主管單位增加對全科醫護人員進行康復相關知識技能的培訓，圍繞社區康復、家庭康復、無障礙設施的應用、輔助器具的適配、心理干預等內容展開。

本次訪談發現全科醫護人員均對康復相關知識、技術表現出較強需求。建議《手冊》增加居家康復技術的內容，如適應證、實施過程中的注意事項、具體康復手法的圖解等；增加家庭無障礙改造的具體內容，如不同殘疾類型無障礙改造的重點、改造的具體要求等；增加簡單心理咨詢、心理疏導技術、心理問題轉診標準等內容?！妒謨浴穬热莩鋵嵑螅彝メt生簽約服務團隊成員可以在工作中隨時查閱，滿足其工作需求，切實起到技術指導的作用，提高不同家庭醫生簽約服務團隊服務同質化水平?！妒謨浴分幸矐M一步增加相關知識、技術的介紹，以便團隊成員可以在工作中隨時查閱，使《手冊》確實起到技術指導的作用，滿足團隊成員工作需求。

3.3 《手冊》內容需要根據各地的實際情況分別進行完善 有關殘疾人福利、康復的政策、經費支持等問題全國各地差異較大，《手冊》的使用者為全國基層醫務工作者，故無法詳盡介紹每個地區的具體情況。如轉介服務主要由殘聯系統主導，各地的具體項目及政策不盡相同，《手冊》提供了工作流程的大框架，對具體何種殘疾人轉介到哪一具體機構、本地區有何康復項目殘疾人可以參加等具體內容未做描述。本研究發現家庭醫生簽約服務團隊成員對此部分內容有很大需求。全科醫護人員此前未接觸過此項工作，對一項自己都不甚了解的工作開展起來容易自信心不足?！妒謨浴房筛鶕魇∈袣埪摰木唧w政策措施，由各地制定，增加對各地殘聯開展康復項目的具體介紹，以便全科醫護人員為有康復需求的殘疾人提供更精準的轉介服務。存在相同問題的還有此次訪談未涉及的經費保證等內容，亦同樣需要根據各地財政情況由各地自行完善。

綜上所述，《手冊》基本得到了基層醫務人員的認可，要求殘疾人家庭醫生簽約服務團隊提供的基本醫療、公共衛生等服務任務基本可以完成，《手冊》具有可行性。受目前基層醫療衛生機構人員缺乏等條件限制，送醫送藥上門等工作醫護人員積極性不高，工作可持續性差，尚需各級主管部門給予政策、經費等方面的支持?！妒謨浴分信c各地政策相關的內容需要各地根據各自的實際情況加以充實、完善。本研究是針對《手冊》評價研究的一部分，僅對北京市的1個社區衛生服務中心的醫務人員進行了訪談，且主要圍繞服務內容的可行性展開，對于評價《手冊》來說信息不夠充足，需進一步對不同地區的殘疾人家庭醫生簽約服務團隊成員進行更深入的訪談，為編寫第二版手冊提供依據。

作者貢獻:蔡澍、杜雪平、丁靜、丁蘭負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；蔡澍、劉宇春負責數據收集與整理；蔡澍、丁蘭負責結果的分析與解釋；蔡澍負責論文撰寫和英文修訂；蔡澍、丁靜、丁蘭負責論文的修訂；丁蘭負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。