三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科病房收治病種情況及其對(duì)全科醫(yī)生能力培養(yǎng)的價(jià)值

周海蓉，閆鳳娟，周蕾，段學(xué)燕，張少鵬

自20世紀(jì)80年代全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)入中國(guó)內(nèi)地以來(lái)，在政府對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)的高度重視下，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了一定發(fā)展，但還不能滿(mǎn)足當(dāng)前需要，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有一定差距。如何培養(yǎng)“上得去，下得來(lái)”的適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生，是目前全科醫(yī)學(xué)迫切需要解決的問(wèn)題。2010 年 3 月頒發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全科醫(yī)學(xué)科［1］，但其角色定位及全科醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)揮作用仍處于探索階段［2-3］。在此背景下，深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院于2017年9月成立獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科，包括全科醫(yī)學(xué)科病房、門(mén)診、全科技能培訓(xùn)中心，下轄3家區(qū)域社康服務(wù)中心和21家社區(qū)健康服務(wù)中心。本研究從3年來(lái)本院全科醫(yī)學(xué)科病房收治病種的順位來(lái)分析三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科病房在全科醫(yī)生能力培養(yǎng)方面的優(yōu)勢(shì)，并探討其角色定位。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于由深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院信息中心統(tǒng)一調(diào)出的2017年9月—2019年12月在全科醫(yī)學(xué)科病房住院所有患者1 728例的電子病歷。

1.2 研究方法 2020年1月收集并回顧性分析就診患者的基本情況和疾病信息，包括患者的性別、年齡、就診日期、出院診斷及轉(zhuǎn)歸情況。疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)采用疾病國(guó)際分類(lèi)第10版（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)［4］，未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病。多病共存是指2種或2種以上的慢性病共存［5］。慢性病的判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO提議［6］，威脅居民健康的常見(jiàn)慢性病包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、惡性腫瘤，其中心腦血管病包括腦卒中、冠心病、高血壓、心力衰竭等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 1 728例次患者中，男1 042例次（60.30%），女686例次（39.70%）；年齡14～96歲，平均年齡（40±15）歲，其中31～50歲者1 006例次（58.22%），≤18歲者13例次（0.75%），≥81歲者55例次（3.18%）（見(jiàn)表1）。

2.2 患者轉(zhuǎn)歸情況 1 728例次全科住院患者中，病情好轉(zhuǎn)或治愈下轉(zhuǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心627例次（36.28%），家庭醫(yī)生簽約175例次（10.13%）；自動(dòng)出院10例次（0.58%）；因需專(zhuān)科治療轉(zhuǎn)入專(zhuān)科136例次（7.87%），轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療31例次（1.79%），主要是發(fā)熱不明原因及腫瘤、結(jié)核等傳染性疾病；死亡5例次（0.29%），分別為腫瘤晚期、心力衰竭搶救無(wú)效死亡。

2.3 患者疾病分類(lèi) 全科醫(yī)學(xué)科住院患者1 728例次的診斷包括261個(gè)疾病種類(lèi)，按疾病的系統(tǒng)分類(lèi)，就診例次最高的疾病系統(tǒng)為呼吸系統(tǒng)〔379例次（21.93%）〕，其次分別為循環(huán)系統(tǒng)〔272例次（15.74%）〕、內(nèi)分泌系統(tǒng)〔242例次（14.00%）〕、消化系統(tǒng)〔182例次（10.53%）〕、神經(jīng)系統(tǒng)〔152例次（8.80%）〕。其他系統(tǒng)疾病501例次（28.99%），其中未分類(lèi)疾病如發(fā)熱待查及頭痛待查等55例次（3.21%）。就診例次最高的前10位疾病分別為肺炎、2型糖尿病、高血壓、腦梗死、心臟神經(jīng)官能癥、支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性胃腸炎、糜爛性胃炎、心律失常，共803例次（46.47%）（見(jiàn)表2）。

2.4 2017、2018、2019年患者出院診斷的構(gòu)成比與順位變化 2017、2018、2019年每年排在前3位的疾病診斷均為高血壓、肺炎、2型糖尿病。2017年，高血壓30例次（15.79%）、肺炎24例次（12.63%）、2型糖尿病22例次（11.58%）；2018年，肺炎83例次（10.30%）、高血壓71例次（8.81%）、2型糖尿病70例次（8.68%）；2019年，肺炎113例次（15.44%）〕、2型糖尿病82例次（11.20%）〕、高血壓64例次（8.74%）〕（見(jiàn)表3）。2.5 患者多病共存情況 1 728例次全科醫(yī)學(xué)科住院患者的出院診斷中，患1種疾病者93例次（5.38%），合并2種或2種以上慢性病者為1 635例次（94.62%）。

表1 1 728例次全科醫(yī)學(xué)科住院患者的一般情況Table 1 General situation of 1 728 inpatients treated in the general medical ward，Longhua District Central Hospital，Shenzhen

3 討論

全科醫(yī)生崗位勝任能力培養(yǎng)是全科醫(yī)生教育與自我發(fā)展的重點(diǎn)［7］，全科醫(yī)生長(zhǎng)期從事常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診治管理，以及分級(jí)診療政策的推行，因此要求全科醫(yī)生必須有熟練的臨床技能和社區(qū)管理能力，以便更好地得到家庭醫(yī)師簽約人群的信任，也是保證醫(yī)療安全和人群健康的需要。全科醫(yī)生從生物-心理-社會(huì)角度為患者提供有效的多學(xué)科服務(wù)［8］，更有效提供醫(yī)療保健的可及性，更注重“全人”整體的醫(yī)療照顧。因此要求全科醫(yī)生要規(guī)范掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病診治及慢性病管理技能，這也是全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要方向［9］。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和全科醫(yī)生培養(yǎng)方面還存在許多問(wèn)題，有些醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科掛靠或整合老年科、急診科、干部科，全科病房疾病分布范圍不同［10-11］，全科理念不足，難以進(jìn)行全科能力培養(yǎng)，一些綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與社區(qū)聯(lián)系不緊密，對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療工作不太了解，沒(méi)有培養(yǎng)出“上得去，下得來(lái)”的適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生。如何培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)生，是目前全科醫(yī)學(xué)迫切需要解決的問(wèn)題。

3.1 全科病房疾病譜廣，與社區(qū)人群病種相似，能高效地培養(yǎng)全科醫(yī)生 本院于1997年開(kāi)始創(chuàng)建并運(yùn)行社區(qū)健康服務(wù)中心，2017年9月成立獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科，現(xiàn)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)門(mén)診、全科醫(yī)學(xué)病房、全科醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)中心及3家區(qū)域社康服務(wù)中心和21家社區(qū)健康服務(wù)中心。本院目前全科醫(yī)生培養(yǎng)方式是緊密醫(yī)聯(lián)體模式下一體化全科醫(yī)生培養(yǎng)，以崗位勝任能力為目標(biāo)，制定合理的規(guī)劃，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)。從住院患者一般情況和病種順位分析可以看出，全科病房的服務(wù)對(duì)象、疾病構(gòu)成與社區(qū)相似，即涵蓋不同年齡段，面對(duì)人群廣，疾病種類(lèi)多，疾病種類(lèi)達(dá)261種，涵蓋呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。從收治患者前3位病種肺炎220例次（12.73%）、2型糖尿病174例次（10.07%）、高血壓165例次（9.55%）可以看出，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)的患者以常見(jiàn)病多發(fā)病治療為主，涉及面寬。全科醫(yī)生在全科病房期間，能接觸各專(zhuān)科疾病，學(xué)習(xí)各種急性病、慢性病、多病共存、健康體檢等的處理，能鍛煉全科醫(yī)生處理各種疾病的能力。從本院全科病房患者轉(zhuǎn)歸情況分析，需專(zhuān)科治療轉(zhuǎn)入專(zhuān)科136例次，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療31例次，可以看出患者入住全科病房后，首先由全科醫(yī)生進(jìn)行初步診治，常見(jiàn)多發(fā)疾病、健康體檢由全科醫(yī)生處理，全科醫(yī)生無(wú)法解決的專(zhuān)科問(wèn)題則由相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科。全科病房跨學(xué)科跨領(lǐng)域，涵蓋預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)的特點(diǎn)，能高效培養(yǎng)全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力。

表2 全科醫(yī)學(xué)科住院患者前5位構(gòu)成比的系統(tǒng)疾病Table 2 Composition of diseases diagnosed in the general medical ward，Longhua District Central Hospital，Shenzhen

表3 2017、2018、2019年患者出院診斷的構(gòu)成比與順位變化Table 3 Constituent ratio and sequence change of discharge diagnosis of patients in 2017，2018 and 2019

3.2 全科病房能更有效地培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)思維理念 本院全科病房住院患者疾病分類(lèi)結(jié)果顯示，其他系統(tǒng)疾病501例次（28.99%）〔其中未分類(lèi)疾病如發(fā)熱待查及頭痛待查等55例次（3.21%）〕；從全科醫(yī)學(xué)科住院患者的出院診斷中發(fā)現(xiàn)，患1種疾病者93例次（5.38%），合并2種或2種以上慢性病者為1 635例次（94.62%）。由此可以看出，全科病房收治一部分患者主要是未分化疾病和多病共存。如這些患者收住在專(zhuān)科病房，專(zhuān)科醫(yī)生一般只專(zhuān)注于處理專(zhuān)科疾病，不能有效解決患者問(wèn)題及持續(xù)跟蹤，降低患者就醫(yī)體驗(yàn)。專(zhuān)科病房的教學(xué)重點(diǎn)是專(zhuān)科的縱、深知識(shí)，但對(duì)全科醫(yī)學(xué)思維理念不了解，全科醫(yī)生培訓(xùn)后往往仍缺乏整體意識(shí)。另外，專(zhuān)科先進(jìn)復(fù)雜的技術(shù)并不適合社區(qū)，研究顯示22%全科醫(yī)生認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)專(zhuān)科所學(xué)難以與社區(qū)工作相銜接［12］。有研究也指出：由全科醫(yī)生培養(yǎng)的全科學(xué)員，全科思維能更早地形成［13］。本院全科病房患者都是由全科醫(yī)生為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，全科醫(yī)生全程管理和跟蹤患者的全部治療，并且能綜合各專(zhuān)科診療意見(jiàn)，進(jìn)行統(tǒng)籌處理。把全科理論與實(shí)踐相結(jié)合，把學(xué)到的專(zhuān)科知識(shí)有效地整合，高效地鍛煉了全科醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)思維理念。

3.3 全科病房培養(yǎng)的全科醫(yī)生更能勝任社區(qū)全科診療工作 社區(qū)全科醫(yī)生的任務(wù)之一是患者家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理，全科病房出院患者的隨訪(fǎng)工作與社區(qū)的慢性病管理相似。本院全科病房對(duì)于慢性病人群進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，建立慢性病隨訪(fǎng)檔案，并實(shí)行了“醫(yī)院-社區(qū)”一體化家庭醫(yī)生簽約流程，目前全科病房家庭醫(yī)生簽約175例次，成功下轉(zhuǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心627例次，逐步推行分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)一體化雙向轉(zhuǎn)診模式，取得患者及家屬的高度信任，建立穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系。在這個(gè)過(guò)程中，進(jìn)一步鍛煉了全科醫(yī)生的慢性病管理和健康檔案管理能力，而且學(xué)習(xí)到這種綜合性、連續(xù)性、系統(tǒng)性的全人全程服務(wù)模式。

3.4 全科病房規(guī)范的教學(xué)活動(dòng)有助于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和優(yōu)秀全科師資 由于全科病房疾病譜廣，各專(zhuān)科疾病都有，也符合社區(qū)疾病譜特點(diǎn)，全科邀請(qǐng)各專(zhuān)科教授參與患者診治過(guò)程中，開(kāi)展“全科-專(zhuān)科-社區(qū)”多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)查房，講授常見(jiàn)專(zhuān)科疾病的規(guī)范診療和最新知識(shí)，還有適用于基層的科普知識(shí)，使全科醫(yī)生在管理各種疾病的過(guò)程中學(xué)習(xí)適合全科醫(yī)生的專(zhuān)科知識(shí)。從本院全科病房成立以來(lái)每2個(gè)月開(kāi)展一次“全科-專(zhuān)科-社區(qū)”聯(lián)合教學(xué)查房，由全科病房主導(dǎo)，主要查房病例是社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要是社區(qū)全科醫(yī)生收入院患者，這樣查房能滿(mǎn)足知識(shí)、技能、全科思維全方位提高要求，也適合培養(yǎng)合格全科醫(yī)生和優(yōu)秀的全科師資。此形式在一些醫(yī)院已取得較好效果［14-15］，但目前聯(lián)合查房形式多樣，建議能進(jìn)一步規(guī)范管理。綜合醫(yī)院全科病房既有優(yōu)秀的全科師資，又有專(zhuān)科人才和豐富的病種，全科病房醫(yī)師診治過(guò)程包含了疾病的整個(gè)周期（預(yù)防、治療、康復(fù)），能夠體現(xiàn)全科整體性、系統(tǒng)性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、多學(xué)科協(xié)作的理念［16］，因此，有助于培養(yǎng)全科醫(yī)生崗位勝任力，并在未來(lái)起到帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展及培養(yǎng)人才的重要作用。

綜上所述，本院全科醫(yī)學(xué)科住院患者病種包括各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、未分化疾病，多病共存現(xiàn)象常見(jiàn)，疾病種類(lèi)與社區(qū)相似。通過(guò)對(duì)收治病種順位分析，提示綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科有利于全科醫(yī)生崗位勝任能力的培養(yǎng)，有利于全科思維理念建立，有利于全科醫(yī)生掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病診治及慢性病管理技能，對(duì)現(xiàn)階段基層全科人才培養(yǎng)起到帶動(dòng)和促進(jìn)作用，也為其他三級(jí)綜合醫(yī)院探索符合中國(guó)國(guó)情全科醫(yī)生培養(yǎng)模式提供借鑒。由于本院全科病房成立時(shí)間短，其角色定位及全科醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)揮作用在實(shí)踐探索階段，并有區(qū)域局限性。為了后期研究更加普遍性，可對(duì)不同區(qū)域、不同地方三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收住患者情況進(jìn)行研究分析，以全面了解國(guó)內(nèi)不同區(qū)域全科病房在全科醫(yī)生培養(yǎng)中發(fā)揮的作用，促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。

作者貢獻(xiàn):周海蓉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫(xiě)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周海蓉、閆鳳娟、周蕾、段學(xué)燕負(fù)責(zé)研究的可行性分析；周海蓉、周蕾、張少鵬負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理、論文修訂；閆鳳娟、周蕾、張少鵬負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋?zhuān)恢芎Ｈ亍⒍螌W(xué)燕負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審核。

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