NLR在急性冠脈綜合征患者危險分層中的價值*

付 熠 彭湘杭 王蔚浩 林海云 何蘭芬

廣東省東莞市東部中心醫院心內科 523560

急性冠狀動脈綜合征(ACS)臨床表現各異，病情變化快，有少數患者即使在行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后仍會發生主要不良心血管事件(MACE)[1]，因此對ACS患者進行早期、準確的危險分層，對決定患者的治療方案和改善患者的預后有至關重要的意義。目前對ACS患者進行危險分層最常用的方法是全球急性冠狀動脈事件注冊危險(GRACE)評分，但GRACE評分未能納入可以反映機體炎癥反應的指標，限制了其對ACS患者發生MACE的預測能力。國外研究表明中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是一個反映機體炎癥反應程度的指標，對急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后有較高的預測價值[2]，可作為急性ST段抬高型心肌梗死患者危險分層的血清學指標[3]。本研究旨在探討NLR在ACS患者危險分層中的價值，為其用于ACS患者危險分層提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究開展前已獲得醫院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。選擇2018年6月—2020年3月在我院心內科住院的ACS患者94例，ACS患者根據2016年中華醫學會頒布的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[4]和2015年中華醫學會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]進行診斷，住院期間均接受PCI術及采用規范的冠心病二級預防藥物治療。收集研究對象的年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等相關資料。所有研究對象均須排除陳舊性心肌梗死、PCI術史、心臟搭橋手術史、嚴重肝腎功能不全、心肌病、感染性疾病、心臟瓣膜病、惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液疾病、拒絕參加本研究、正在服用激素或免疫抑制劑等。

1.2 方法

1.2.1 血常規測定及NLR的計算：患者入院時即抽取靜脈血送檢，采用羅氏全自動生化分析儀進行血常規測定，根據中性粒細胞計數與淋巴細胞計數的比值計算NLR。

1.2.2 GRACE評分：收集ACS患者的心率、收縮壓、年齡、血肌酐、入院時是否發生過心臟驟停、心肌酶有無升高、killip分級、心電圖ST段有無改變。根據GRACE評分將ACS患者分為低危組(≤108分)、中危組(109～140分)和高危組(>140分)。

1.3 隨訪觀察 隨訪觀察6個月內ACS患者的主要不良心血管事件(MACE)發生情況，包括心力衰竭、復發性心絞痛、再次血運重建、非致死性心肌梗死、惡性心律失常、心源性死亡等。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 三組NLR水平比較有顯著性差異，其中高危組NLR顯著高于中危組和低危組，中危組NLR顯著高于低危組(均P<0.05)，三組間年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組基線資料的比較

2.2 三組MACE發生率比較 隨訪觀察6個月期間有26例ACS患者發生MACE，低危組患者MACE發生率為11.4%(4/35)，中危組發生率為25.9%(7/27)，高危組發生率為46.9%(15/32)。高危組MACE發生率顯著高于中危組和低危組，中危組MACE發生率顯著高于低危組(均P<0.05)。

2.3 NLR與GRACE評分關系 將ACS患者的NLR和GRACE評分進行Pearson相關性分析，結果顯示NLR與GRACE評分呈正相關(r=0.602，P<0.05)。

2.4 NLR、GRACE評分及兩者聯合預測ACS患者MACE發生率比較 ROC曲線分析顯示NLR可預測ACS患者MACE的發生，其曲線下面積為0.774，最佳截斷值為3.61，其預測MACE的靈敏度為85.7%，特異度為63.2%；GRACE評分可預測ACS患者MACE的發生，其曲線下面積為0.791，最佳截斷值為149，其預測MACE的靈敏度為89.3%，特異度為70.5%。NLR聯合GRACE評分預測ACS患者發生MACE的曲線下面積為0.836，靈敏度為76.5%，特異度為89.1%。

3 討論

ACS是病死率較高的急危重癥之一，目前臨床上對ACS患者病情評估和預后判斷最有效的方法是GRACE評分[6]，但是GRACE評分未納入可以反映ACS患者炎癥反應程度的血清學指標，且其容易受臨床醫生主觀因素的影響，比如根據患者的肺部啰音范圍來判斷泵功能衰竭killip分級時容易受到醫生聽診水平的影響，因此尋找能夠客觀、準確地預測ACS患者預后的血清學指標，聯合GRACE評分對ACS患者進行準確的危險分層具有重要的臨床價值。

炎癥反應在ACS患者斑塊形成、斑塊破裂、血栓形成等過程中起至關重要的作用[7-9]。NLR包含了兩條互補的免疫途徑的信息，中性粒細胞主要負責非特異性免疫，而淋巴細胞在特異性免疫起主導作用，NLR可以反映這兩種不同的免疫途徑在ACS發病過程中的參與程度。NLR獲取方便、費用低，很少受到應激、感染等因素的影響，比其他炎癥因子可以更準確地反映機體炎癥反應的程度[10]。國外研究表明NLR可作為ACS患者發生遠期MACE的預測指標[11-12]。NLR對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后發生心源性死亡有較高的預測價值[13]。Guo等[14]研究顯示老年急性心肌梗死患者的NLR與GRACE評分呈顯著正相關，幸存組患者的GRACE評分和NLR明顯低于死亡組。Gabbasov等[15]報道NLR可用于冠心病患者PCI術后發生支架內再狹窄的預測。

本研究結果顯示NLR、MACE發生率在ACS三個亞組間存在顯著性差異，且NLR、MACE發生率在低危組、中危組、高危組逐漸升高，Pearson相關分析顯示NLR與GRACE評分呈正相關(均P<0.05)，提示隨著GRACE評分增加，NLR水平和MACE發生率顯著升高。ROC曲線分析顯示NLR、GRACE評分預測ACS患者發生MACE的曲線下面積分別為0.774、0.791，提示NLR、GRACE評分對ACS患者隨訪期間發生MACE有一定的預測價值。目前，關于NLR聯合GRACE評分用于ACS患者危險分層的研究較少。本研究結果顯示NLR聯合GRACE評分預測ACS患者發生MACE的曲線下面積為0.836，靈敏度為76.5%，特異度為89.1%，兩者聯合進一步提高對ACS患者發生MACE的預測價值。

綜上所述，NLR可作為ACS患者危險分層的血清學指標，其聯合GRACE評分可提高對ACS患者發生MACE的預測價值，有助于早期準確地識別出高危患者、評估ACS患者病情和判斷預后，有望降低ACS患者的病死率。