羥考酮和地佐辛超前鎮痛對于開腹胃腸道術后的疼痛及躁動等不良反應的影響

張英傳 天津市武清區中醫醫院 301700

胃腸道是人體最重要的消化器官，也是人體各種疾病的易發器官，如：腫瘤、梗阻、潰瘍、穿孔及腸扭轉等。雖然隨著微創手術的發展，有一部分胃腸道疾病微創手術即可解決，但仍然存在相當大一部分胃腸道手術需要開腹操作。而開腹手術往往創傷大、疼痛程度強烈，再合并胃腸道術后特有的內臟疼痛，曾經對醫患雙方都造成了困擾。如不給予患者任何的鎮痛藥物進行超前鎮痛，一旦患者出現嚴重躁動，則會導致嚴重不良后果的發生，不利于手術療效以及預后，而且對患者的生活質量會造成嚴重影響。目前臨床有著各種各樣解決此問題的辦法，最常見的就是阿片類藥物的應用，不可避免的是會伴隨各種各樣的副反應。在機體被傷害之前，采取一定的措施減弱疼痛刺激傳入導致的外周神經系統和中樞神經系統敏感化，以便達到更好的多模式鎮痛效果并減少阿片類鎮痛藥的用量、增強協同鎮痛作用、減少不良反應的方法稱為超前鎮痛[1]。羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片μ和κ受體的雙重激動藥，有報道認為對于混合性的軀體和內臟性疼痛具有很好的抑制作用[2-3]。具有起效快、鎮痛強而持久，鹽酸羥考酮由于起效快、脂溶性低、生物利用度高，可通過主動轉運方式進入腦脊液致腦內藥效更強等特點[4]。可減輕患者術后應激 反應及疼痛程度。本研究旨在觀察對比羥考酮、地佐辛超前鎮痛用于開腹胃腸道術后的疼痛及躁動等不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2019年10月全麻下行開腹胃腸道的患者100例，其中胃部手術53例，腸部手術47例。入選要求：(1)ASAⅠ～Ⅱ(男59例，女41例)；(2)年齡22～64歲，體重50～80kg；(3)無高血壓、心臟病及其他基礎性疾病；(4)無阿片類藥物過敏史和濫用史，無酒精濫用史；(5)無抑郁、狂躁等精神類疾病；(6)交流無障礙，思維清晰。隨機均分為羥考酮組(Q組)和地佐辛組(D組)，各50例。兩組性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者在術前1h經尿道注入利多卡因凝膠后下尿管(以排除全麻復蘇期，尿管刺激尿道導致躁動)。麻醉前用藥：術前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉2g。入室后，記錄患者一般情況，開放靜脈通道。誘導：咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～6mg(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，順苯磺酸阿曲庫銨1～2g/(kg·min)。全身麻醉完成插管后術前15min，Q組給予羥考酮0.1mg/kg，D組給予地佐辛0.1mg/kg。手術結束前20min停用順苯磺酸阿曲庫銨，手術結束前10min停用丙泊酚，手術結束時停用瑞芬太尼。有自主呼吸時兩組都給予新斯的明1mg、阿托品0.5mg，患者清醒，吞咽反射較強，呼之能應，握手有力，脫氧5min SpO2≥95%,吸痰拔除氣管導管，Starward評分達到4分送返病房。

1.3 觀察指標 (1)給藥后10min(T0)、開腹后10min(T1)、開腹后30min(T2)、術后停止麻藥后5min(T3)、15min(T4)、30min(T5)的血流動力學指標。(2)觀察記錄拔管時間、蘇醒時間、躁動評分(RS評分：1分：安靜、合作；2分：吸痰等刺激時肢體有躁動；3分：無刺激時也有掙扎，但不需要醫務人員的制動；4分：掙扎強烈，需要多人按住)。(3)術后1、2、6、12、24h的疼痛視覺模擬評分(VAS評分采用10cm長的VAS評分尺，無痛為0分，無法忍受的疼痛為10分。<3分，鎮痛良好；3～4分，鎮痛滿意；≥5分，鎮痛較差)。(4)內臟疼痛評分(采用內臟的牽拉性、鈍性疼痛的VAS評分評估)，記錄術后6h內不良反應(惡心嘔吐、眩暈、其他不良反應)。

2 結果

2.1 兩組各時間點的血流動力學指標對比 T0時兩組血流動力學指標變化不明顯，兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T5兩組血流動力學指標均有明顯變化，其中T2～T3兩個時間點對比變化較小。T1～T5的HR和MAP兩組對比，Q組的HR及MAP明顯低于D組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點血流動力學比較

2.2 兩組各時間點的疼痛VAS評分及內臟牽拉性、鈍性疼痛VAS評分對比 Q組各時間點的疼痛VAS評分明顯低于D組(P<0.05)。Q組內臟牽拉性、鈍性疼痛評分VAS明顯低于D組(P<0.05)。見表2。

表2 術后各時間點的疼痛VAS評分及內臟牽拉性、鈍性疼痛VAS評分比較分)

2.3 兩組拔管時間、蘇醒時間及躁動情分對比 兩組拔管時間、蘇醒時間差異無統計學意義(P>0.05)。RS評分Q組明顯低于D組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組拔管時間、蘇醒時間及躁動評分比較( x±s)

2.4 兩組不良反應發生率對比 Q組惡心嘔吐、眩暈及其他不良反應的發生率明顯低于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

腹部手術后疼痛是混合性的軀體疼痛[5]，其中內臟痛在術后疼痛中占重要比例,內臟痛是指腹部內臟的疼痛,是一種深部鈍性難以定位的疼痛。疼痛是術后躁動主要原因,臨床對中重度疼痛患者多采用肌注阿片類藥物來緩解,目前應用廣泛的阿片類受體激動—拮抗劑主要有舒芬太尼、地佐辛等，鹽酸羥考酮注射液是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物為純阿片受體μ和κ的激動劑其作用機制與嗎啡相似,但止痛效果是嗎啡的1～2倍,具有起效快,作用時間持久等特點，且對κ受體的結合力要強于μ受體，其鎮痛作用主要通過κ受體實現[6]。特異性κ受體激動劑和基因敲出實驗表明，κ受體激動劑對內臟化學刺激引起的疼痛有抑制作用，并且不引起精神欣快、抑制胃腸蠕動等不良反應[7]。超前鎮痛指在圍手術期對患者及早進行鎮痛治療,提高鎮痛效果,以減少疼痛帶來的損傷,促進病情恢復。而且超前鎮痛能夠減少手術創傷導致的炎性介質合成、釋放,阻斷炎癥反應的序貫級聯反應,減少或消除傷害性刺激所致的疼痛[8]。

有研究發現,與術前水平相比,術后1d兩組患者 TNF-α和IL-6水平均顯著升高,手術創傷可引發慢性炎癥性反應,而且鹽酸羥考酮注射液鎮痛患者炎性因子水平顯著低于對照組,表明鹽酸羥考酮能有效抑制術后患者炎性因子的分泌,更有利于術后恢復[9]。由于羥考酮作用分布范圍廣，對于內臟痛的緩解明顯強于地佐辛，其次羥考酮起效迅速，給藥僅5min即可達血藥濃度峰值，可快速緩解疼痛，且消除半衰期較短，約為3.5h，可較快達到血藥濃度穩態，從而減輕手術對胃腸道損傷對機體的應激反應，降低兒茶酚胺的釋放而起作用。

本研究結果顯示,觀察組患者在術后1h、2h、6h、12h、24h的疼痛感評分以及內臟的牽拉性、鈍性疼痛評分明顯低于對照組,術后患者麻醉滿意度明顯高于對照組。良好的超前鎮痛效果能提高患者的預后和減少不良反應的發生,由于其在手術過程中能有效阻斷各種新刺激的傳導,使患者機體處于相對平穩狀態,因此能明顯降低患者機體對各種刺激的應激反應的發生。 羥考酮的不良反應多表現為嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等，本研究中發現觀察組患者惡心嘔吐、頭暈及皮膚瘙癢等機體應激反應發生率明顯低于對照組,而且，蘇醒期RS評分明顯低于對照組。因此通過鹽酸羥考酮超前鎮痛能有效減輕患者疼痛同時降低躁動等應激反應的發生,血流動力學更加平穩，并且不影響拔管時間、復蘇時間，有助于患者的治療及預后,值得在臨床中推廣。