新建大型醫(yī)院布局的思考

文/劉曉岑 季林坤 吳平慧 吳松

前瞻而科學的籌謀與規(guī)劃，是保障新建大型醫(yī)院建設(shè)流程順暢，以及正式投用后診療“質(zhì)效雙升”的重要前提。

隨著“健康中國”戰(zhàn)略不斷推進，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展迎來新的階段。與此同時，我國醫(yī)院建筑建設(shè)也進入了蓬勃發(fā)展的新階段。

現(xiàn)代交通工具的提升在很大程度上得以縮小患者與醫(yī)院的空間距離感，凸顯大型綜合性醫(yī)院的集聚能力。在過去十幾年間，數(shù)千張床位以上規(guī)模的大型醫(yī)院建設(shè)屢見不鮮。然而，近年來，隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學、信息醫(yī)學、整合醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域的快速崛起，現(xiàn)階段的醫(yī)院建設(shè)不再盲目追求規(guī)模和體量的增長，而是由規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，不斷推動可持續(xù)性的精細化醫(yī)療建筑模式發(fā)展。由于醫(yī)院建設(shè)的特殊性和專業(yè)性，具有建設(shè)工期長、專業(yè)化程度高、涉及的技術(shù)和工藝復雜等特點。此外，新型冠狀病毒肺炎疫情帶來的經(jīng)驗教訓，更要充分認識到大型醫(yī)院迫切需要加強以疫情防控為主的應(yīng)急能力建設(shè)。因此，醫(yī)院建設(shè)之初的規(guī)劃和設(shè)計對于醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的順利開展、醫(yī)院的正常運營和發(fā)展尤為重要。新建大型醫(yī)院的規(guī)劃設(shè)計涉及各種因素，既復雜又繁瑣，現(xiàn)將相關(guān)因素概分為以下幾個方面，并加以討論。

醫(yī)院建設(shè)之初的規(guī)劃和設(shè)計對于醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的順利開展、醫(yī)院的正常運營和發(fā)展尤為重要。

選址科學，四通八達

為了避免醫(yī)療資源過度集中造成閑置浪費或配置不足的問題，新建大型醫(yī)院的位置選擇要符合城市/區(qū)域衛(wèi)生資源分布規(guī)劃，并要與城市發(fā)展的長遠規(guī)劃相匹配。此外，醫(yī)院作為人員密集的公眾聚集場所，應(yīng)考量地理位置的生態(tài)安全、交通便利等因素，因此要在醫(yī)院設(shè)計之初充分論證選址場地具備的各種條件是否滿足大型醫(yī)院的建設(shè)要求。

首先是醫(yī)療資源的統(tǒng)籌規(guī)劃。在大型綜合性醫(yī)院的設(shè)置方面，需要綜合考量當?shù)爻擎?zhèn)化水平、人口及年齡分布、人員流動性、地理位置、交通環(huán)境、區(qū)域疾病譜等多種因素，從而進行合理布局。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則（2016—2020年）的通知》，“在地市級區(qū)域，每100萬～200萬人口設(shè)置1～2個地市辦綜合醫(yī)院，服務(wù)半徑一般為50公里左右，地廣人稀地區(qū)人口規(guī)模可以適當放寬”。此外，還要兼顧以下幾點：

一是公平可及原則。醫(yī)療機構(gòu)的選址應(yīng)面向區(qū)域城鄉(xiāng)居民，規(guī)劃出合理適宜的服務(wù)半徑，形成區(qū)域全覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保障轄區(qū)居民公平、可及地享有醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)，切實解決百姓“看病難”的痛點。

二是統(tǒng)籌規(guī)劃原則。大型綜合性醫(yī)院往往集聚了區(qū)域內(nèi)重要的醫(yī)療資源，因此，其建設(shè)必須服從屬地醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的全局規(guī)劃，符合衛(wèi)生資源配置標準，以保證醫(yī)療衛(wèi)生資源最大程度地發(fā)揮整體效益，滿足現(xiàn)有和未來城市發(fā)展與人口增長對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求。

其次是外部環(huán)境的支持保障。給人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)是醫(yī)院的首要任務(wù)，因此群眾就醫(yī)路線的距離、交通工具的便捷性、緊急救護道路的通達性等，是醫(yī)院選址的重要考慮因素。另一方面，醫(yī)院作為大型復雜性公共建筑，其建設(shè)對輻射區(qū)域的交通、人文、經(jīng)濟、環(huán)境也有著深遠的影響。因此，新建醫(yī)院在設(shè)計之初就要充分考慮其在城市中具體位置的形象，以及對現(xiàn)有城市脈絡(luò)、區(qū)域文化特色、城市風貌的服從，并考慮龐雜的人流、車流、物流等對城市交通的壓力影響。

有調(diào)查顯示，隨著就醫(yī)距離和就醫(yī)時間的增加，患者的就診率隨之降低。所以在醫(yī)院選址時，應(yīng)選擇距離城市主干道較近的位置，這樣既可以保證醫(yī)院在設(shè)置出入口時有較多的選擇，又可以滿足問診、住院、探視等不同人群及車流進出的便捷性。除此之外，醫(yī)院在設(shè)置上應(yīng)與地鐵中心站/換乘站等大型交通樞紐保持科學合理的物理距離，避免擁堵；同時又需要有便捷的公交系統(tǒng)與之連通，便于就醫(yī)人群的及時轉(zhuǎn)運。因此，要協(xié)同城市交通管理等部門，評估分析擬建醫(yī)院周邊的環(huán)境及道路交通情況，通過對醫(yī)院交通的合理規(guī)劃，做到組織有序、多而不亂。

需求導向，規(guī)模適當

新建醫(yī)院的規(guī)模要與其承擔的社會任務(wù)、醫(yī)院的戰(zhàn)略目標、當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，這是合理確定醫(yī)院床位、用地面積及建筑面積的基本原則。當前國家從疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，應(yīng)合理布局大型醫(yī)院，重視基層醫(yī)院的整合，擴大優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)院的供給。因此，要對當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展概況、居民醫(yī)療服務(wù)需求等進行調(diào)研分析（表1），明確醫(yī)院屬地醫(yī)療資源情況，預(yù)測醫(yī)療服務(wù)需求水平，從而確定醫(yī)院的必需床位總數(shù)和必需醫(yī)師、護士總數(shù)。同步，按照床位確定用地面積，建筑面積滿足功能需求，總建筑面積符合床均建筑面積要求。

表1 確定新建醫(yī)院規(guī)模的衡量因素及具體指標

病床作為醫(yī)院的關(guān)鍵組成部分，是衡量醫(yī)院規(guī)模的重要依據(jù)。科學合理地規(guī)劃新建醫(yī)院的床位數(shù)，有助于在提升整體醫(yī)療服務(wù)水平的同時，避免盲目擴張浪費資源，對醫(yī)院未來的可持續(xù)發(fā)展將產(chǎn)生深遠影響。隨著改革開放的推進和工業(yè)化的發(fā)展，人口流動、老齡化、當?shù)丶膊∽V等因素給衛(wèi)生資源規(guī)劃帶來了很多挑戰(zhàn)。同時，為應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，也應(yīng)進一步提高床位的儲備量，防止出現(xiàn)疫情初期患者激增導致床位緊張的現(xiàn)象。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)院所需床位數(shù)計算方法不能體現(xiàn)較為復雜的衡量因素。

從就醫(yī)模式出發(fā)，結(jié)合《廣東省統(tǒng)計年鑒》與《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》等數(shù)據(jù)，基于衛(wèi)生服務(wù)需求法及Holt雙參數(shù)指數(shù)平滑模型，利用各年齡段人口數(shù)、不同科室住院率等數(shù)據(jù)估算住院需求，進而推算出大型新建醫(yī)院床位數(shù)轉(zhuǎn)換方程（Wu方程）。該方程綜合考慮了人口年齡結(jié)構(gòu)和當?shù)丶膊∽V（科室設(shè)置）這兩個與病床設(shè)置合理相關(guān)的因素。隨著我國人口老齡化程度的加劇及人口流動的日益頻繁，國家愈發(fā)重視老年人、婦女兒童、流動人口等重點人群的健康需求，傳統(tǒng)的測算方法已不再適用，需要探索更符合區(qū)域特點、考慮人口結(jié)構(gòu)、當?shù)丶膊∽V等方法來合理測算區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目標。過去，何易洲和熊雪晨等專家提出的床位預(yù)測模型方法，通過多個步驟從人口、住院和衛(wèi)生資源等數(shù)據(jù)中獲得更多的信息，值得參考。

Wu方程相較于以往公式，最大的優(yōu)點在于精細化地預(yù)測不同人群（如不同年齡段人群、本地與異地人群）及不同臨床科室的住院需求。綜合考慮了年齡結(jié)構(gòu)和具體科室這兩個對床位數(shù)最直接相關(guān)的因素，細分的公式可以更精確全面地預(yù)測新建醫(yī)院所需床位數(shù)。不過該公式仍有改進空間，例如不同時間以及季節(jié)性變化帶來的床位動態(tài)需求，也是對床位數(shù)估計的重要因子。下一步將在目前靜態(tài)的公式1.0版本基礎(chǔ)上加入時間因素，使其更加動態(tài)化；此外，考慮到當?shù)亟?jīng)濟水平對醫(yī)療服務(wù)需求的影響，可加入居民可支配收入等參數(shù)進行系數(shù)調(diào)整，從而不斷對Wu方程進行修正，進一步提升公式預(yù)測的合理性、科學性。

較高的床位利用率意味著衛(wèi)生機構(gòu)需要增加床位來滿足住院需求，而較低的床位利用率則意味著醫(yī)療資源的浪費。數(shù)據(jù)顯示，我國公立醫(yī)院的平均床位利用率為85.00%～90.00%，三級醫(yī)院的床位利用率一般在90.00%及以上，而普通民營醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位利用率一般在80.00%以下。在床位利用率總體提高的情況下，如果基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不提高床位利用效率，大型醫(yī)院住院難的問題會更加突出。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大型醫(yī)院，該類醫(yī)院收治的患者數(shù)量大、疑難雜癥多、病程較長，床位容易緊缺。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療條件相對薄弱，欠發(fā)達地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)密度較低，居民就醫(yī)困難。

建筑與應(yīng)用之間的矛盾

現(xiàn)代化大型綜合醫(yī)院的建設(shè)需要多方職能部門的參與（如財政、衛(wèi)健、環(huán)保、住建、發(fā)改等政府職能部門），組織協(xié)調(diào)有著很大的挑戰(zhàn)。根據(jù)2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出的相關(guān)要求，“大型公立醫(yī)院建設(shè)宜由政府投資，采用政府牽頭、組織住建等有關(guān)部門成立項目部、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院全程參與的建設(shè)模式”。其中，醫(yī)院負責提供專業(yè)意見，協(xié)調(diào)處理如醫(yī)療流程、醫(yī)療專業(yè)工程技術(shù)等事宜；建設(shè)項目部則負責具體建設(shè)工作并協(xié)調(diào)各職能部門分工協(xié)作。各司其職、彼此協(xié)調(diào)的分工既確保了項目建設(shè)的質(zhì)量和安全，又最大程度地滿足了醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求。

醫(yī)院使用方和建筑方之間的矛盾之一，是設(shè)計規(guī)劃時對醫(yī)院專業(yè)性需求了解有所欠缺。相比于其他建筑體，醫(yī)院最突出的特點就在于必須要滿足醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的功能需要。因此，在規(guī)劃和設(shè)計過程中，除了要必備過硬的建筑設(shè)計知識以外，還要在醫(yī)療專業(yè)、物聯(lián)網(wǎng)建設(shè)、醫(yī)院信息化、生物實驗室建設(shè)等其他專業(yè)知識有扎實的了解。而一旦缺乏對醫(yī)院專業(yè)性需求的認知，往往就會導致設(shè)計深度不夠、設(shè)計方案不能滿足醫(yī)院功能要求等問題，從而造成多次返工、巨大浪費、延誤工期，甚至對醫(yī)院后續(xù)的使用產(chǎn)生諸多不利影響。

矛盾之二是項目規(guī)劃設(shè)計的流程及決策管理上存在欠缺。近年來，國內(nèi)醫(yī)院建設(shè)大多會由咨詢單位和項目設(shè)計單位對醫(yī)院的建設(shè)進行規(guī)劃設(shè)計（如圖1所示）。但由于醫(yī)院建筑的特殊性，其規(guī)劃設(shè)計需要“量體裁衣”，設(shè)計之初要先對醫(yī)院功能需求進行充分論證和調(diào)研。然而在整個設(shè)計規(guī)劃過程中，最了解醫(yī)院功能需求的醫(yī)院，即最終使用方——醫(yī)院員工群體，特別是醫(yī)生及護士群體，卻往往鮮少參與到醫(yī)院規(guī)劃設(shè)計中。

圖1 醫(yī)院建設(shè)項目設(shè)計規(guī)劃流程示意圖

此外，部分項目建設(shè)方案缺乏前瞻性。隨著社會經(jīng)濟、科技和醫(yī)療技術(shù)的飛速進步，人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、5G通訊、手術(shù)機器人等新技術(shù)新設(shè)備越來越多地應(yīng)用在醫(yī)院場景中，分級診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體、日間手術(shù)等新的醫(yī)療服務(wù)模式不斷推廣，特別是新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)帶來的疫情防控體系挑戰(zhàn)，這些都對未來醫(yī)院建設(shè)的規(guī)模定位、功能布局和醫(yī)療工藝流程等帶來了巨大變化和深遠影響。

由于大型醫(yī)院的建設(shè)周期較為漫長，因此尤其需要規(guī)劃設(shè)計、前期論證、管理決策等部門要以前瞻性的眼光，對影響醫(yī)院發(fā)展的各項因素和未來發(fā)展趨勢，做出符合可持續(xù)發(fā)展要求的研究和分析論證。國內(nèi)部分醫(yī)院目前已暴露出建設(shè)方案的前瞻性短板，例如建筑規(guī)模不足以滿足床位需求的不斷增長、泊車和交通規(guī)劃考慮不充分導致就醫(yī)擁堵、配電功率及應(yīng)急設(shè)計不足導致應(yīng)急處置能力不高、智能化物流位置預(yù)留不足、無法適應(yīng)智慧醫(yī)院建設(shè)等，導致很多醫(yī)院開業(yè)不久就要進行升級改造、改建擴建，造成浪費。

汲取經(jīng)驗 前瞻籌謀

針對以上問題，應(yīng)在醫(yī)院建設(shè)過程中注意以下幾點。

一是新建醫(yī)院的設(shè)計要遵循“功能性、規(guī)范性、適用性和前瞻性”。現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院在設(shè)計之初，其建設(shè)單位應(yīng)深入了解醫(yī)院建筑的功能性，前往同等規(guī)模的醫(yī)院進行參觀學習，汲取先進的建筑經(jīng)驗，并與醫(yī)院各部門充分對接，廣泛征集各使用科室建議，特別是手術(shù)室、急救中心、檢驗中心、影像中心、生物實驗室等專業(yè)性較強的科室，充分考慮一線操作人員意見。此外，聘請醫(yī)院建設(shè)項目經(jīng)驗豐富、綜合實力強的專業(yè)設(shè)計團隊，針對性地制定多套項目設(shè)計方案，并結(jié)合實際需求多次論證、不斷完善，確保規(guī)劃設(shè)計的規(guī)范性、科學性、適用性，盡量減少施工及后續(xù)運營過程中發(fā)生布局變動，以節(jié)省建設(shè)費用。此外，新時代的醫(yī)院建設(shè)項目既要研究當下的醫(yī)改政策，還要對未來醫(yī)療健康服務(wù)需求的醫(yī)改政策和醫(yī)療服務(wù)新模式變化趨勢做出前瞻性的研究，作出適當超前的設(shè)計方案，預(yù)留出靈活改造的空間，以期醫(yī)院投入使用后更符合未來新醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)療工藝流程的需求。合理規(guī)劃布局設(shè)計，健全疫情防控體系，平戰(zhàn)結(jié)合，提高醫(yī)療安全儲備，配齊配強感染門診功能，使醫(yī)院功能更具彈性，有利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件時進行快速及時地功能轉(zhuǎn)化，減少改建和增建工作量，使醫(yī)療資源利用率達到最高，提升城市整體抗疫能力。

二是專業(yè)工程與建筑設(shè)計同步跟進。大型現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院除一般的建筑設(shè)計理念外，還要進行諸如自凈系統(tǒng)、物聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字信息化、污水處理、安全消防、負壓供氧、智能化等數(shù)十余項專業(yè)設(shè)計。在醫(yī)院建設(shè)項目中，除了在擴初設(shè)計階段對房間框架進行設(shè)計之外，還需要專業(yè)單位提前對如電源位置、信息布點、設(shè)備安裝等具體細節(jié)進行二次設(shè)計，并與初設(shè)對接，同步跟進。以深圳大學附屬華南醫(yī)院為例，醫(yī)院在建筑的總體規(guī)劃統(tǒng)籌的同時，也考慮了單體布局，嚴格遵循了潔污分區(qū)分流的原則，將傳染區(qū)與非傳染區(qū)相互隔離，杜絕院感事件發(fā)生。形成了醫(yī)療（含門急診、醫(yī)技區(qū)、住院部等）、行政辦公、后勤和生活服務(wù)等各功能區(qū)域之間科學合理的構(gòu)架，相對劃分清晰，周圍輔助的地形、道路等位置合理、錯落有致。此外，在醫(yī)院設(shè)計和建設(shè)過程中，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)院關(guān)鍵部位特殊部位的風/水系統(tǒng)，實現(xiàn)空調(diào)系統(tǒng)局部分離、智能化新風、自凈系統(tǒng)以及科研實驗室實現(xiàn)空氣質(zhì)量動態(tài)監(jiān)測等；在診室和病區(qū)范圍內(nèi)，分別設(shè)置了重點觀察病房和負壓病房等，加強了醫(yī)療建筑的安全儲備，有效提高特殊情況下的應(yīng)對能力。

制度保障，陽光執(zhí)行

現(xiàn)代化大型綜合醫(yī)院由于其建設(shè)規(guī)模大、工序繁雜、承載功能重要，因此其建設(shè)工期較長，往往6～8年，有時甚至更早便會出現(xiàn)二次或多次施工等返工現(xiàn)象，造成已經(jīng)建好的醫(yī)院遲遲不能使用，帶來嚴重影響。因此在整個建設(shè)過程中，無論前期設(shè)計、項目施工、設(shè)施設(shè)備采購等環(huán)節(jié)，均應(yīng)該按照標準程序嚴格執(zhí)行作業(yè)，制定科學有效的組織管理、招標及合同管理、進度管理、質(zhì)量控制管理等制度條例，做好醫(yī)院建筑工程不同項目階段的制度保障。

此外，要始終嚴格貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)工作方針，在醫(yī)院建設(shè)實施過程中，要根據(jù)醫(yī)院的實際情況、工程特點和施工進度，制定并嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)的規(guī)章制度和應(yīng)急預(yù)案，保障施工人員在生產(chǎn)過程中的安全與健康，以安全促生產(chǎn)。

醫(yī)院建設(shè)，特別是現(xiàn)代化大型綜合醫(yī)院的建設(shè)，是一項復雜而又專業(yè)性很強的系統(tǒng)工程，需要政府支持、科學規(guī)劃、專業(yè)設(shè)計、規(guī)范管理、前瞻創(chuàng)新，這樣才能高效地打造出優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院建筑工程。醫(yī)院在建筑建設(shè)與規(guī)劃設(shè)計時，不僅要實現(xiàn)“功能是首位、流程是保證、適宜是標準、舒適是目標”的建筑理念，更要把“健康”理念植入醫(yī)院的所有流程和建設(shè)布局中，注重總體規(guī)劃性、實用性、人性化、綠色化等方面，充分考慮患者生理和精神上的需求，從改善患者的體驗需求出發(fā)，有所突破、有所創(chuàng)新，力求創(chuàng)造一個符合社會發(fā)展、滿足群眾需求的空間環(huán)境，從而提高醫(yī)院的整體形象和核心競爭力，促進醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院在建筑建設(shè)與規(guī)劃設(shè)計時，不僅要實現(xiàn)“功能是首位、流程是保證、適宜是標準、舒適是目標”的建筑理念，更要把“健康”理念植入醫(yī)院的所有流程和建設(shè)布局中。