醫保違規案件梳理及應對建議

文/鄧明攀 劉春林

本研究在梳理41 起醫療機構醫保違規結算或騙保案件的基礎上，就醫療機構定點服務管理風險進行提示，并結合實務，提出應對建議。

為加強醫療保障基金安全管理，增強基金使用效用，保障參保人醫療保障合法權益，2021年國家醫療保障局公開發布的政策規定已達36項（參見“國家醫療保障局官網政策法規欄”），2020年達47項，涉及醫藥機構醫療保障定點管理、藥品和醫用耗材集中采購、談判藥品“雙通道”、醫保待遇及結算、行政處罰及裁量辦法、醫療服務價格等事項，足見國家對醫療保障基金使用安全的重視程度。

同時，在醫療保障改革不斷深化的基礎上，加快了立法進程，如于2021年5月1日正式施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》，并與《行政處罰法》并軌，不斷完善醫療保障行政處罰相關配套規范，并自2021年2月24日起相繼在國家醫療保障局曝光臺公開了5期49起醫保違規典型案件，加大了醫保基金違規結算或騙保行為的整治力度。

基于此，筆者擬在梳理41起醫療機構醫保違規結算或騙保案件的基礎上，就醫療機構定點服務管理風險進行提示，并結合實務，提出應對建議。

41 起騙保典型案例梳理情況

國家醫療保障局2021年度發布的醫保違規騙保典型49件，其中涉及醫療機構的41件，現按受檢單位性質、所在省份、檢查方式、違規行為表現、涉案金額和法律后果進行整理，具體情況如下圖表及分析說明。

從圖1可知，國家醫保局曝光的醫療機構違規騙保案件主要覆蓋了29個省、自治區及直轄市，其中新疆地區3例，遼寧省、湖北省、河北省、廣東省、吉林省、四川省、浙江省、福建省、廣西壯族自治區各2例，除江蘇省、山西省外，其他省、區、市各1例。

經梳理，41起醫保違規典型案例中，公立醫療機構為21家，民營醫療機構20家，分別占全部醫療機構的51.22%、48.78%（圖2）。公立醫療機構中，以三級甲等醫院和衛生院為主，分別為12家和5家，省市縣鄉醫療機構全覆蓋，包括綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、護理院、社區衛生服務中心等。醫療美容機構、輔助生殖、生活照護和種植牙等非基本醫療服務單位不在此列。

圖2 受檢醫療機構分布

41起醫保違規騙保案件中，醫保局展開日常檢查15件，其中例行檢查或抽查11件、專項檢查1件，舉報線索調查3件；聯合檢查4件，其中3件系醫保局和公安局聯合開展，1件為省市醫保聯合檢查；國家飛行檢查有18件；移交檢查4件，其中國家和省級移交2件，同級審計局移交1件，外省市移交1件（圖3）。

圖3 檢查方式類型

從表1可知，醫保違規案件中違規結算或騙取醫保基金發生頻次排在前3位的是不合理或違規收費行為、過度檢查診療、串換藥品、醫用耗材，分別達21件、16件、14件，且同一案件存在多個違法行為的情形較多。其中，不合理或違規收費行為表現為重復收費、超標準收費、分解項目收費、多記費用、虛記、捆綁、套高、超量收費等；過度檢查診療行為表現為過度診療、過度檢查、超范圍用藥、重復用藥、超醫保限制用藥以及其他不合理或違規用藥；串換藥品醫用耗材主要是指串換項目（收費）、串換藥品、藥品耗材進銷存不符合。

2.2 經產孕婦一般情況 2017年北京市圍產保健登記卡中具有年齡信息的經產孕產婦113 297例，高齡為45 509例，占分娩總數的40.17%。16～34歲年齡組為67 788例(59.83%)，35～39歲年齡組為38 488例(33.97%)，≥40歲年齡組為7 021例(6.19%)。

表1 醫保違規行為常見類型

同時，因偽造病歷或病歷書寫不規范引發的違規結算醫保基金的行為也較多發，如無指征的治療方案、無指征檢查、數字化攝影及膠片無報告單，一般專項護理、超聲霧化、膀胱沖洗無醫囑或醫囑與收費不一致，病歷記錄、實際操作與發生的醫療費不符等情形。此外，掛床住院、分解住院、冒名刷卡或住院的違法行為仍然存在，說明醫保違規結算或騙保打擊力度具有成效，掛床住院、分解住院和冒名住院或刷醫保卡行為相較于2018年有所減少。

另外，還須關注的是，醫療保障和衛生健康雙重監管問題，從41起醫保違規案件中，我們發現醫療機構醫師無診療資質開展診療活動或協助或參與騙取醫療保險基金的情況較多，甚至是整個科室、病區參與或全院參與現象也較為突出。

從表2可知，醫療機構在醫保基金違規結算案件中面臨的法律責任主要分為兩類，包括行政責任（含醫保定點服務協議管理）和刑事責任。41起違規結算醫保基金案件中，行政監管路徑主要有追回醫保基金損失、醫保醫師扣分、暫停或取消醫保醫師支付資格和暫停/中止/停止醫保結算、扣除違約金以及解除醫保定點服務協議和行政處罰，而面臨的刑事罪名主要是詐騙罪和貪污罪，而刑罰則主要是有期徒刑和罰金。不同案件所面臨的法律責任不同，具體呈現如下特點。

表2 醫保基金違規結算案件法律責任分類

一是追回醫保基金損失。41起案件中，均要求全部追回醫保基金損失，其中38件涉及醫保基金損失均全部追回，包括案件涉及的違約金或行政罰款，有3件部分追回，并在持續追回中。

二是協議管理路徑細分，實施雙罰制度。醫療機構和醫保醫師均受到醫保定點服務協議約束，可以針對醫療機構實施暫停或中止醫保聯網結算、解除醫保定點服務協議、扣除違約金，針對醫保醫師可以暫停/取消醫保服務支付資格，即該醫師在一定期限內的診療活動所產生的費用無法通過醫保基金計算。同時，醫療機構責任科室或部門受罰呈現整體性特點，即科室或病區被暫停醫保結算3個月或6個月，而人員則自上而下，從院長、分管副院長、科主任和科室參與醫生均受到不同程度的行政處分或黨紀處理。

三是多部門協同監管。41起案件中，涉及移交衛生健康、紀委監委、公安、市場監管等部門的有12件案件，特別是公立醫療機構的相關責任人還將承擔行政處分和黨紀處理，而具有醫師資格的臨床管理人員除行政處分外，還可能面臨暫停執業的行政處罰。同時，移交公安機關偵辦的案件，還可能涉嫌刑事犯罪，承擔相應的刑事責任。

五是法律責任并用。41起案件中，5件刑事案件，均要求全部追回醫保基金損失，而其他未移交公安機構偵辦的案件，則在協議監管和行政處罰或行政處分或黨紀處理方面存在并用的情形。

從圖4可知，41起醫療機構違規結算或騙保案件涉案金額總計高達107738974.4元（約1.08億元），公立醫療機構和民營醫療機構均存在嚴重的違規結算或騙保情形，其中，違規結算或騙保金額超過100萬元的醫療機構有20家，且均為醫院，超過1000萬元的有2家，均為三級甲等公立醫院，或與其作為省市級醫療機構龍頭單位、醫療規模或體量大有關。而醫保基金違規結算金額在幾萬或幾十萬元不等的醫療機構主要為衛生院或社區衛生服務中心、門診部或一級或沒有評審等級的醫院。

圖4 違規結算或騙取醫保基金案件涉案金額分布

醫保定點服務中的法律風險

一是重大經濟損失。自2018年以來，醫療保障強監管腳步并未停下，各項舉措逐步推進，醫保政策執行成績碩果累累，醫療保障法律法規逐步完善，各級各類醫療機構全覆蓋，公立、民營醫療機構一視同仁，嚴查重懲。2021年有關醫療保障基金和醫保定點服務機構的重要行政法規和部門規章相繼實施，加上2021年新修訂的《行政處罰法》及相關配套規范的實施，無疑為醫療保障執法下一步行政監督工作提供了法律保障和操作指引。2021年41起有關醫療機構違規結算或騙取醫療保障基金的案件，已表明國家嚴懲違規結算或騙取醫保基金的決心和力度。醫療機構將極大可能成為下年度國家醫保行政監管的重要對象，在經濟懲罰力度上，協議監管和行政執法并行，除追回醫保基金損失外，醫療機構還可能根據醫保定點服務協議約定承擔較大額度的違約金，同時，在行政執法方面承擔1倍至5倍的罰款。例如，鄭州某醫院被實名舉報，經調查發現該醫院存在椎弓根螺釘使用手術記錄與實際植入不符的問題，導致醫保基金損失1741491.5元，醫保部門除追回前述醫保基金損失外，并處該醫院5倍罰款8707457.50元。若民營醫院因違規結算或騙取醫保基金而承擔大金額違約金或罰款，則可能發生經營危機，甚至破產風險。

二是病源流失。因為參保人一般首選定點醫療機構，且在就診前或當時，通常會對醫院的醫保定點服務情況進行了解。若醫保暫停結算、中止或解除醫保定點服務協議3個月、6個月、1年或更長時間，因時間長短不同將導致大部分依賴于醫保定點服務的醫療機構的病源在不同程度上流失，不利于醫療機構口碑和科室品牌建設。若被暫停結算后，醫療機構未告知患者該情況，導致患者無法報銷的，還可能承擔患者因無法醫保結算所產生的損失。

三是人資管理風險。眾所周知，醫療衛生技術人員的培養成本和使用成本是高昂的。引進或內部培養的醫務人員，若被暫停醫保服務支付資格，無疑造成醫療機構人力資源浪費或極大損失，無法實現人盡其用。一方面，違規結算或騙取醫保基金與臨床診療活動息息相關，如因病歷書寫不規范、偽造病歷導致醫保基金被扣除，進而使得醫院受到經濟損失。另一方面，若因違規結算或騙取醫保基金造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，醫療機構法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

四是社會聲譽影響。隨著中醫強省、學科建設、國家醫學中心、質控中心、醫聯體等推動醫療機構高質量發展舉措的實施，各地醫療機構或已收獲諸多社會榮譽，并成為地區名片。若因醫保違規行為被認定，受到通報或曝光，那么將影響行業對其專業水平和信用度評價，甚至進一步影響其融資、社會資源的投入以及財政支持。

五是刑事風險。醫療機構若被查處存在違規結算或騙取醫保基金的行為，構成刑事犯罪的，機構負責的主管人員或其他直接責任人員的人身自由將受到限制，并遭受經濟損失。對醫療機構而言，擔負了經濟損失和聲譽損失，且長期來看，也不利于醫療機構的運營和發展。對個人而言，刑事犯罪記錄載入個人檔案，職業生涯受到影響，甚至行業禁入，部分還可能影響子女學習和工作。

可行性應對建議

第一，高度重視，明確職責。從本文41起案件看，違規結算或騙取醫療保障基金的行為被查實，醫療機構受到的嚴重經濟損失、執業風險和社會聲譽影響均較重，影響人群基本是臨床責任科室、醫保科（辦）、院級相關主管人員或直接負責人。因此，應保持高度重視，明確臨床、醫保、醫務、人事等相關科室和人員的職責，梳理醫保管理流程，加強日常自查自糾，增強醫保定點服務法律風險識別與防范能力。

第二，完善醫保相關人力資源管理制度。首先，完善勞動合同條款，特別是因醫師違反醫保管理規范，如病歷書寫不規范導致醫院醫保基金扣除或無法結算的經濟損失的責任承擔事項，應予以明確約定。其次，完善醫院醫保管理制度，尤其是與減少或扣除醫療衛生技術人員薪資福利、績效獎金相關的制度，細化扣除績效獎金的適用情形，同時，將醫保違規情況納入個人年度考核，考核結果與年終獎、評優評先或職稱晉升、外出學習或交流機會掛鉤。再次，涉及醫保的勞動報酬制度在正式執行前，還須經過民主程序和公示程序，組織相關人員培訓和學習，特別是臨床科室主任或負責人、醫保科（辦）全體成員及相關職能部門代表等工作人員，留存各個環節涉及的文檔資料或視頻資料。最后，針對引進的管理人才或技術人才，可通過司法案例數據庫檢索該人才是否存在醫保違規情形，如偽造病歷違規結算醫保基金的案例，也可向人才所在的原單位進行了解。

第三，加強醫保法律規范以及政策學習和培訓。近年來，醫保相關法律規范不斷完善，甚至《醫療保障法（征求意見稿）》也于2021年6月15日公布，可見醫療機構醫保合規勢在必行，因此，醫療機構須組織醫保新規學習和培訓，正確解讀和適用醫保新規。具體路徑為：（1）積極認真參加醫療保障行政部門或其經辦機構或委托的第三方機構組織的培訓，正確解讀政策精神和立法原意，做好傳達，完善院內相關制度，提高適用效率；（2）可參與行業協會或地區部級或省級醫療機構舉辦的醫保相關論壇或繼續教育培訓，增加同行間有關醫保日常管理實務經驗的交流；（3）加強醫保合規風險識別培訓，可邀請醫保執法專家、政策或法律專家及專業法律人士做專項培訓，識別醫保違規紅線。

第四，重視社會聲譽。隨著社會多元治理、協同治理機制的提出和適用，醫療保障監督也不例外，除行政監管規制路徑外，還存在群眾舉報、行業評價以及信用報告、黑名單或新聞媒體監管等社會監督路徑。在此背景下，醫療機構應加強社會輿情關注，特別是有關醫保的負面信息，尤其是在吸引社會資本或重大捐贈項目或重要項目（如臨床醫學實驗室等）即將達成的關鍵時期。此外，還須加強對外發聲渠道的管理，積極參與權威性的行業信用評價活動或論壇活動，推動醫院品牌建設。

醫療機構應加強社會輿情關注，特別是有關醫保的負面信息，尤其是在吸引社會資本或重大捐贈項目或重要項目即將達成的關鍵時期。