不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療多發(fā)肋骨骨折對(duì)患者免疫反應(yīng)及并發(fā)癥的影響

楊彥輝，曾小飛，王 毅，羅 雷，李 季，李曉亮，劉高華，劉蔡楊，謝曉陽(yáng)

(1.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 內(nèi)江 641000； 2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科，成都 610500)

多發(fā)性肋骨骨折(multiple rib fractures，MRF)為暴力導(dǎo)致的胸部重癥創(chuàng)傷，常導(dǎo)致胸壁塌陷、連枷胸，引發(fā)反常呼吸等多種并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1]。早期手術(shù)治療可以提高患者生活質(zhì)量，已成為臨床治療MRF的手段之一[2]。盡管如此，作為有創(chuàng)操作，胸腔鏡仍會(huì)給機(jī)體帶來(lái)一定的影響，且手術(shù)時(shí)機(jī)不同，胸腔鏡治療MRF對(duì)患者的影響也各不相同[3]。回顧性分析筆者醫(yī)院2015年1月—2018年12月將胸腔鏡應(yīng)用于MRF治療的患者，以探究不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者應(yīng)激因子、免疫因子、炎性因子及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)診斷為MRF； (2)生命體征穩(wěn)定； (3)可耐受手術(shù)； (4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重癥創(chuàng)傷； (2)凝血功能障礙； (3)受傷前患有免疫性疾病及炎性疾病； (4)重大臟器功能不全； (5)合并重癥內(nèi)科疾病； (6)合并惡性腫瘤； (7)其他類型骨折； (8)依從性差。

本組共收治MRF患者86例，男性46例，女性40例； 年齡29～67歲，平均47.4歲； 致傷原因：撞擊傷54例，跌倒傷26例，其他6例； 肋骨骨折數(shù)目3～10根，平均4.9根； AIS-ISS評(píng)分：12～18分，平均14.6分； 合并骨折：肩胛骨骨折22例，鎖骨骨折20例，胸骨骨折8例； 合并臟器損傷：肺挫裂傷6例，腹腔臟器損傷9例，膈肌損傷6例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意。將患者依據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期組(n=43)與常規(guī)組(n=43)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2手術(shù)方法

早期組于傷后72h內(nèi)行胸腔鏡內(nèi)固定治療，常規(guī)組于傷后72h后行胸腔鏡內(nèi)固定治療。胸腔鏡內(nèi)固定治療：雙腔氣管插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，以骨折嚴(yán)重部位為中心，于骨折明確部位切開，切口長(zhǎng)度約3cm，認(rèn)真探查后，延長(zhǎng)切口或沿骨折線切出多個(gè)切口，骨折斷端充分暴露。將胸腔鏡置入胸腔，認(rèn)真探查，按患者傷情行肺修補(bǔ)術(shù)、止血等治療。游離骨折端，將爪型接骨板依據(jù)骨折肋骨弧度適當(dāng)彎曲，逐一牢固固定骨折部位。術(shù)后再次探查胸腔，若無(wú)出血，則逐層關(guān)閉胸腔。

3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、下床時(shí)間、疼痛時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)、預(yù)后指標(biāo)； 術(shù)前及術(shù)后7d血清細(xì)胞免疫因子：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+； 血清炎性因子：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)； 血清氧化應(yīng)激因子：丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)； 疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥。以流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)胞免疫因子； 以ELISA法檢測(cè)炎性因子； 以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)氧化應(yīng)激因子。CD3+、CD4+、CD8+試劑盒均購(gòu)自于安捷倫科技有限公司，規(guī)格均為50測(cè)試/瓶； hs-CRP、TNF-α、IL-6、AOPP試劑盒均購(gòu)自于上海江萊生物科技有限公司，規(guī)格均為48t/96t； MDA試劑盒均購(gòu)自于南京建成生物工程研究所有限公司，規(guī)格為100管/96樣。檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒步驟操作。以VAS評(píng)分法評(píng)定疼痛程度。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組手術(shù)、預(yù)后指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 早期組拔管時(shí)間、下床時(shí)間、疼痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2兩組細(xì)胞免疫因子比較

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后7d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前增加，CD8+較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 術(shù)后7d，早期組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組，CD8+低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3兩組炎性因子比較

術(shù)前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后7d，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 術(shù)后7d，早期組hs-CRP、TNF-α、IL-6低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4兩組氧化應(yīng)激因子及VAS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組MDA、AOPP及VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 術(shù)后7d，兩組MDA、AOPP及VAS評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 術(shù)后7d，早期組MDA、AOPP、VAS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.65%)低于常規(guī)組(34.88%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表2 兩組手術(shù)、預(yù)后指標(biāo)比較

表3 兩組細(xì)胞免疫因子比較

表4 兩組炎性因子比較

表5 兩組氧化應(yīng)激因子及VAS評(píng)分比較

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

對(duì)于MRF患者，外科手術(shù)是目前有效的治療手段，但是不同手術(shù)時(shí)機(jī)下患者炎癥反應(yīng)差異是目前探討熱點(diǎn)[4]。部分學(xué)者認(rèn)為，MRF患者多病情危重，盡管外科手術(shù)可以提高患者生活質(zhì)量，但早期手術(shù)易給患者帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)，故需待患者病情穩(wěn)定后再行治療，一般認(rèn)同傷后72h可能是外科治療有效時(shí)限[5]。但實(shí)踐證明，對(duì)于MRF患者，若具備手術(shù)適應(yīng)證，于傷后72h內(nèi)行外科治療不但不增加風(fēng)險(xiǎn)，可能還會(huì)降低患者炎癥反應(yīng)[6]。

MRF患者骨折斷端處于極度不穩(wěn)定狀態(tài)，若不能盡早實(shí)現(xiàn)牢固內(nèi)固定，骨折部位常易隨患者活動(dòng)持續(xù)發(fā)生微運(yùn)動(dòng)，增加局部損傷，提高患者痛閾，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激[7]。隨時(shí)間延續(xù)，MRF患者骨折位血腫開始機(jī)化，出現(xiàn)新生結(jié)締組織，骨折斷端初步愈合，此時(shí)若行胸腔鏡治療，必須徹底清理新生組織，給患者帶來(lái)二次傷害，引發(fā)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致骨折斷端微血管閉塞，致使發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合[8]。若早期行胸腔鏡治療，不但可有效避免上述不良事件，且該期骨折線清晰，既可保證復(fù)位準(zhǔn)確，還可有效減少骨折斷端對(duì)周圍軟組織的損傷[9]。早期內(nèi)固定可盡早恢復(fù)胸廓形狀，糾正反常呼吸，改善呼吸功能，避免其持續(xù)惡化[10]。早期內(nèi)固定可有效緩解疼痛，提高呼吸幅度、呼吸頻率及通氣量，改善機(jī)體低氧狀態(tài)，避免肺部感染等不良事件的發(fā)生[11]。在本研究中，早期組脫機(jī)時(shí)間、下床時(shí)間、疼痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及VAS評(píng)分均短于常規(guī)組，提示胸腔鏡早期治療MRF較常規(guī)治療更具優(yōu)勢(shì)。

強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可抑制機(jī)體免疫，引發(fā)炎性反應(yīng)，加重患者病情[12]。MRF及手術(shù)創(chuàng)傷均為應(yīng)激源。研究證明，應(yīng)激反應(yīng)可激活部分特異性腦區(qū)，引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)興奮，釋放兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素等物質(zhì)影響免疫細(xì)胞[13]。應(yīng)激反應(yīng)還可激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，活化中心粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，促進(jìn)釋放并激活多種炎性因子及細(xì)胞因子，影響機(jī)體免疫[14]。此外，應(yīng)激反應(yīng)還可促進(jìn)機(jī)體分泌多種免疫抑制因子，抑制機(jī)體免疫[15]。T細(xì)胞亞群為細(xì)胞免疫的重要組成，CD4+水平越高，機(jī)體免疫功能越強(qiáng)，CD8+水平則與之相反，其水平越高，機(jī)體免疫功能越弱[16]。研究證明，在急性期炎性反應(yīng)中，TNF-α、IL-6具有重要作用。應(yīng)激反應(yīng)可促進(jìn)分泌TNF-α、IL-6等炎性因子，進(jìn)而引發(fā)炎性因子的級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)[17]。TNF-α可通過(guò)結(jié)合其TNFR受體引發(fā)急慢性炎性反應(yīng)及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[18]。IL-6可直接作用于下丘腦及垂體相關(guān)位點(diǎn)，促進(jìn)釋放促皮質(zhì)激素釋放因子及促腎上腺皮質(zhì)激素，引發(fā)、加重炎性反應(yīng)，抑制機(jī)體免疫[19]。hs-CRP為急性反應(yīng)蛋白，可準(zhǔn)確反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度[20]。MDA、AOPP為重要的氧化應(yīng)激因子，其水平越高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈[21]。本研究術(shù)后7d，早期組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組，CD8+、炎性因子及MDA、AOPP均低于常規(guī)組，說(shuō)明早期外科手術(shù)治療MRF可有效緩解機(jī)體應(yīng)激，解除免疫抑制，緩解炎性反應(yīng)。總之，早期治療MRF可有效緩解機(jī)體應(yīng)激，解除免疫抑制，減輕炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。