血漿置換術治療不同嚴重度乙肝相關性肝衰竭的對比研究

肝衰竭是多因素導致的嚴重性肝損害，會致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能嚴重障礙。我國肝衰竭發(fā)生原因主要是乙型肝炎[1]。如未及時有效治療，有著較高死亡率，且預后差，臨床主要采取內科治療、人工肝支持系統(tǒng)及肝移植等治療。內科治療無特效藥物，療效不甚理想。肝移植是當前惟一有效方法，但供體肝臟少、費用高及技術難度大等，臨床上受到很大制約；在此情況下，人工肝支持系統(tǒng)應運而生，已成為肝衰竭重要治療方法，現(xiàn)階段血漿置換是臨床最常用的人工肝治療模式[2-3]。但對于乙肝相關性肝衰竭（HBV-liver failure，HBV-LF）是否采用血漿置換術以取得良好效果，尚未有具體證據(jù)。基于此，本文對125例HBV-LF患者的血漿置換術效果進行研究，剖析不同嚴重度的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2020年3月接治的125例HBV-LF患者作為研究對象，均經癥狀、實驗室等檢查確診，符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》相關診斷標準[4]。納入標準：（1）確診為HBV-LF；（2）年齡＞18歲；（3）符合血漿置換術指征；（4）對治療知情并簽署同意書。排除標準：（1）合并其他原因致肝衰竭；（2）合并AIDS、惡性腫瘤、心血管疾病等；（3）入院前已行血漿置換術；（4）除恩替卡韋外應用抗病毒藥物者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。依照iMELD評分分成四組。其中，Ⅰ組（iMELD＜35分）：31例，男18例，女13例；年齡38～62歲，平均（43.5±4.7）歲；肝衰竭分期：急性期1例，慢加急性早期12例，慢加急性中期5例，慢性期13例。Ⅱ組（35分≤iMELD＜45分）：30例，男19例，女11例；年齡37～54歲，平均（42.7±4.1）歲；分期：慢加急性早期14例，慢加急性中期8例，慢加急性晚期3例，慢性期5例。Ⅲ組（45分≤iMELD＜55分）：34例，男18例，女16例；年齡40～55歲，平均（41.5±4.5）歲；分期：急性期3例，慢加急性早期9例，慢加急性中期16例，慢加急性晚期6例。Ⅳ組（iMELD≥55分）：30例，男17例，女13例；年齡33～61歲，平均（43.6±4.3）歲；分期：急性期5例，慢加急性早期10例，慢加急性中期10例，慢加急性晚期5例。四組性別、年齡、分期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均給予常規(guī)對癥治療，包括抗病毒、護肝、退黃、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預防等。在此基礎上，行血漿置換術，具體操作：采取股靜脈穿刺置管，創(chuàng)建體外循環(huán)通路，留置抗感染臨時單針雙腔導管，應用健帆DX-10血液凈化機，貝朗血漿分離器，有效膜面積為0.5 m2，透析型人工腎一次性使用血液回路導管。在置換前靜脈推注地塞米松5～10 mg。單次時間2～2.5 h，血流量控制在100～120 mL/min，置換血漿2 500～3 000 mL。依照患者病情置換1～4次。根據(jù)患者情況應用無肝素或肝素加魚精蛋白。

表1 四組治療前后相關指標比較（±s）

表1 四組治療前后相關指標比較（±s）

注：Ⅰ組治療前后比較，t分別為8.033、5.551、7.065、7.132、4.034、5.336，*P分別為0.001、0.000、0.012、0.020、0.031、0.000；Ⅱ組治療前后比較，t分別為4.015、6.251、7.115、7.852、6.024、5.116，*P分別為0.000、0.001、0.010、0.000、0.021、0.001；Ⅲ組治療前后比較，t分別為5.129、5.322、6.965、7.002、4.130、6.326，*P分別為0.000、0.001、0.001、0.014、0.028、0.010；Ⅳ組治療前后比較，t為6.836，*P為0.001。與Ⅱ組比較，t分別為6.120、5.303、6.722、7.832、5.361、6.220，#P分別為0.001、0.001、0.000、0.010、0.022、0.010；與Ⅲ組比較，t分別為6.005、5.323、6.552、8.002、6.162、6.022，#P分別為0.000、0.001、0.000、0.000、0.012、0.001；與Ⅳ組比較，t分別為6.238、5.523、6.122、6.232、7.032、8.021，#P分別為0.001、0.000、0.000、0.001、0.010、0.001

images/BZ_47_213_372_2303_419.pngⅠ組（n=31）治療前 296.14±50.10 60.25±10.25 32.51±4.60 263.90±71.82 285.13±80.20 138.70±2.62 32.06±9.17 1.88±0.52治療后 182.05±34.17*# 64.08±12.26 35.03±3.25*#25.10±6.11*# 66.12±10.25*# 139.18±3.11 57.14±14.05*#1.42±0.48*#Ⅱ組（n=30）治療前 364.25±85.16 67.84±11.35 30.74±4.53 403.26±94.86 353.18±84.26 138.05±2.71 30.11±8.56 2.31±0.43治療后 290.45±60.18*81.16±13.30*31.08±3.72 49.15±8.16* 92.18±10.30* 139.31±3.28 46.05±10.35*1.82±0.59*Ⅲ組（n=34）治療前 455.25±91.18 103.18±14.29 30.52±4.73 295.78±78.85 265.15±83.20 136.30±5.38 26.16±8.90 2.73±0.33治療后 365.15±60.22*108.05±12.26 31.08±4.17 92.16±8.18* 102.15±15.71* 135.56±5.19 37.54±10.19* 2.38±0.41Ⅳ組（n=30）治療前 481.10±95.15 215.11±30.25 27.22±4.75 345.92±77.33 356.10±82.21 131.72±3.72 29.16±7.18 3.16±0.44治療后 435.22±90.16 230.11±35.76 28.11±3.26 171.15±26.18* 241.18±19.25 132.18±3.55 31.19±7.75 2.91±0.52

1.3 觀察指標

（1）生化指標：在治療前、后24 h測定血生化指標，包括血清總膽紅素（totalserum bilirubin，TBil）、肌酐（creatinine，Cr）、白蛋白（albumin，ALB）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清鈉（Na+）、凝血酶原時間活動度（prothrombin time activity，PTA）及國際標準化比率（international normalized ratio，INR）。

（2）療效：依照肝衰竭療效標準評價[5]。治療后臨床癥狀顯著好轉，肝功能指標顯著變化，且穩(wěn)定在2周以上，無波動，視為有效；臨床癥狀顯著無變化，肝功能指標變化不顯著，甚至加重，及自動出院、死亡。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS 20.0軟件包統(tǒng)計學分析，呈正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組治療有效率對比

通過治療后，Ⅰ組有效29例（93.55%），Ⅱ組有效24例（80.00%），Ⅲ組有效21例（61.76%），Ⅳ組有效10例（33.33%）；相比I組最高，其次是Ⅱ組，再次是Ⅲ組，Ⅳ組最低（χ2為5.667，P＜0.05）。

2.2 四組治療前后相關指標對比

通過測定四組患者治療后相關指標水平均有改善，I組治療后TBiL、ALT、AST、INR最低，其次Ⅱ組，再次是Ⅲ組，最高是Ⅳ組；治療后ALB、PTA水平由高到底分別是Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組（P＜0.05），Cr、Na+各組治療前后基本一致（P＞0.05），如表1。

3 討論

肝衰竭發(fā)生機制異常復雜，除原發(fā)性損傷對肝臟的損害外，有研究[6]認為發(fā)病中激活炎性細胞釋放大量炎性介質對肝臟造成再損傷。血漿置換是一種相對成熟人工肝治療模式，能有效清除肝衰竭患者機體內的代謝毒素，清除蛋白結合毒素、免疫復合物等物質，并能補充凝血因子等，為肝細胞再生、修復提供內環(huán)境[7-8]。但該法能否延長肝衰竭患者生存期、降低死亡率臨床上尚存爭議，主要是因肝衰竭不同嚴重度的效果有所差異[9]。

當前，國內臨床對肝衰竭嚴重程度多采用早、中、晚分期標準[10]。該分期受臨床經驗、主觀影響較大，本研究應用iMELD評分進行嚴重程度分級，并以此探究血漿置換的臨床效果。從本研究結果看，Ⅰ組有效率達93.55%，Ⅱ組為80.00%，Ⅲ組的61.76%，Ⅳ組的33.33%，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明不同嚴重度肝衰竭的血漿置換效果有所差異，病情越輕，效果越好。血漿置換實際就是通過血漿分離器，將患者血液中的致病物質（包括膽紅素、膽汁酸、蛋白質降解產物、乳酸、氧化應激因子等）的清除，把同等數(shù)量新鮮冰凍血漿、平衡液等輸回至體內，因肝細胞有著強大再生力，血漿置換就如為其暫時提供適宜恢復環(huán)境，有助于肝細胞再生，使肝功能轉好[11-13]。從本研究結果看，iMELD＜35分患者治療后TBil、ALB、ALT、AST、PTA、INR均顯著改善，隨iMELD評分增高，iMELD＞55分患者僅可改善ALT。由此看出，血漿置換對iMELD評分低患者生化指標改善更顯著。

綜上而言，血漿置換術治療HBV-LF整體效果較好，但病情嚴重度在一定程度上會影響療效，因而要盡早對患者進行治療，以確保療效。