膈肌功能恢復鍛煉預防ICU譫妄效果評價

譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，譫妄常發生于ICU的危重癥患者，臨床將ICU住院患者發生的譫妄稱之為ICU譫妄（ICU delirium）[1]。McNicoll[2]等在2000年—2001年對美國118例ICU住院病人的調查發現，患者在ICU住院期間，老年人譫妄發生率為49%，幾乎有一半患者在ICU譫妄后發展為持久性譫妄。Eric B[3]等在成本核算中發現，在ICU譫妄患者的住院費用均顯著高于沒有譫妄的患者，混淆變量調整后，譫妄患者在ICU住院相對增加40%的總住院費用。積極有效的護理干預，對于改善ICU譫妄患者的預后，提高患者的生活質量具有十分重要的作用[4]。因此，有效預防ICU譫妄比治療ICU譫妄，意義更為重大，本研究旨在ICU患者，通過家屬共同參于患者膈肌功能恢復鍛煉，預防ICU譫妄效果探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2017年12月入住某三甲醫院內科ICU143例患者為研究對象。納入標準：（1）入住內科ICU＞48小時；（2）生命體征穩定需要在內科ICU繼續觀察治療；（3）患者呼吸機輔助呼吸撤機后；（4）患者及家屬知情同意；排除標準：（1）既往有精神病史；（2）目前有合并肺性腦病；（3）患者生命體征不穩定；根據隨機數字法將納入143例患者分為試驗組71例，對照組72例，其中女性50例，男性93例，COPD70例，重癥肺炎（包括禽流感肺炎）30例，重癥肌無力6例，吉蘭-巴雷綜合征3例，其他34例；兩組患者性別、年齡、膈肌功能恢復鍛煉前血氣分析動脈血二氧化碳分壓、兩組患者資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 （1）患者呼吸機輔助呼吸撤機后，除了內科ICU重癥監測常規護理措施外，另加，由患者家屬共同參與，對患者膈肌功能恢復鍛煉，經過培訓醫護人員對患者及其家屬示范縮唇呼吸：病人先閉嘴經鼻吸氣，然后通過吹口哨樣縮唇緩慢呼氣，呼氣的同時收腹。吸氣與呼氣時間比為1：2-3。縮唇的程度與呼氣流量：蠟燭火焰距口唇15～20 cm處，并與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜[5]。膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時經口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓練3～4次，每次重復8～10次[6]。縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓練時間安排在白班進行，最后一次安排在患者睡前進行，以免影響患者夜間睡眠。（2）體外膈肌起搏器鍛煉，通過功能性電刺激膈神經運動點，使膈肌有規律地收縮，達到膈肌功能鍛煉的目的。（3）患者床尾兩側各系一橡膠止血帶，長度兩個半床長左右打一結形成一圈，形成一彈性圈，患者雙手隨時可拉伸，教育患者力所能及的拉伸，雙手盡量向上舉向后拉伸橡膠止血帶，配合膈式或腹式呼吸，這項運動可教患者隨意進行，運動過程中嚴密監測患者生命體征變化。

1.2.2 對照組 患者呼吸機輔助呼吸撤機后，實施內科ICU重癥監測常規護理措施：入室后給患者及家屬介紹內科ICU環境，搶救技術及搶救設備的先進性、安全性，多與患者交流和溝通；保持呼吸道通暢；嚴密監測病情變化；創造安靜整潔的治療搶救和休息環境；加強醫護人員操作技能培訓，外出進修深造等，加強基礎護理；舒適護理、暗示治療、音樂療法等綜合措施；保護患者隱私；病情許可情況下，床頭抬高大于或等于30～45度臥位，早期活動，提高患者的自理能力等。

1.2.3 質量控制方法 項目組成員均經過膈肌功能恢復鍛煉培訓，規范操作流程。在試驗過程中，由經過膈肌功能恢復鍛煉培訓的每名責任組的固定組長負責質量控制以及各項指標的收集和判斷。

1.2.4 觀察指標及評估標 （1）動脈血二氧化碳分壓：患者膈肌功能恢復鍛煉前及膈肌功能恢復鍛煉后以次日晨05：00按醫囑查動脈血氣分析，觀察并記錄動脈血氣分析二氧化碳分壓。（2）缺氧：心電監測隨時監測未梢血氧飽和度，患者膈肌功能恢復鍛煉后以次日晨05：00按醫囑查動脈血氣分析，觀察并記錄動脈血氧含量及血氧飽和度，分析判斷患者是否處于缺氧狀態。缺氧判斷指標為PaO2/FiO2≤300，正常值為400～500。（3）睡眠障礙：PSQI量表有5個他評條目構成和19個自評條目構成，其中5個他評條目和19個自評條目不參與計分。所有的條目分為主觀睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能7個維度[6]。使用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表評定患者睡眠質量，以PSQI量表總分＞7分作為睡眠障礙的標準，得分越高，表示睡眠質量差；區分非睡眠障礙患者和睡眠障礙患者[7]。（4）內環境紊亂：動脈血氣分析及生化指標，患者出現水電解質及酸堿平衡紊亂，包括PH值、碳酸氫根、實際碳酸氫根、Na+、Cl-、K+、Ca2+等高與或低于正常范圍值。（5）ICU譫妄評估標準。

應用中文版CAM-ICU評估量表，該量表包括4個臨床診斷特征：（1）癥狀反復波動或急性發病；（2）注意力不集中；（3）思維瓦解；（4）意識水平改變。臨床特征1觀察患者過去24小時內是否有精神狀態與基礎水平不同，或者是否發生意識狀態的波動，如果出現上述任意一種情況則臨床特征1為陽性；臨床特征2通過讓患者在聽到特定數字時抬手示意的方法或選出正確圖片的方法來篩查其注意力，如果錯誤超過兩個，臨床特征2為陽性；臨床特征3分為兩方面考察，一方面為四個常識性是非問題，共有兩組問題可以交替使用，每答對一個問題得1分，第二方面要求患者完成兩個指令動作，全部完成指令動作得1分，兩個方面總分相加小于4分則特征3為陽性；臨床特征4根據患者的RASS評分來判定，RASS得分只要大于或小于0為陽性。最終臨床特征1、2陽性加上3和（或）4陽性可診斷為譫妄[8]。若譫妄陽性，根據RASS評分將其分為3個亞型: -3～0分為活動減少型，1～4分為活動增多型，波動在正負分之間為混合型[9]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，兩組計量資料采用（±s）表示，計數資料采用% 表示，采用t檢驗或χ2檢驗對數據進行分析，以（P＜0.05）為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者動脈血二氧化碳分壓值、缺氧例數、睡眠障礙例數、內環境紊亂例數，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 患者膈肌功能恢復鍛煉降低動脈血二氧化碳分壓及改善缺氧，對ICU譫妄發生的影響

危重患者機械通氣很可能也涉及其他呼吸肌，膈肌功能衰竭在機械通氣患者中最為常見[10]。ICU患者機械通氣多，并且加上鎮痛和鎮靜，影響膈肌功能。膈肌在呼吸肌中是最重要的，膈肌在呼吸活動中是最重要驅動力的來源，所以膈肌功能下降呼吸功能也會顯著下降[11]。隔肌功能鍛煉，為患者脫呼吸機打好基礎，醫務人員指導患者進行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸氣阻力器的使用等呼吸訓練，以加強胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能[5]。成人膈肌每下移1 cm，可擴大約250 mL肺容積，潮氣量即產生250 mL，下移動2 cm潮氣量產生570 mL，平靜呼吸潮氣量得到滿足，故膈肌運動的效率非常高[12]。患者潮氣量增加了，降低動脈血二氧化碳分壓及改善缺氧。究其原因，本研究認為，可能與腹式呼吸訓練對膈肌功能的鍛煉效果更好，而膈肌的下移可以增加肺活量，降低呼吸周期中的無效死腔，增加呼吸周期中的肺通氣量[13]。慢性呼吸衰竭隨著PaCO2升高，患者先出現興奮，隨著PaCO2不斷升高患者由興奮轉抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄[14]。

缺氧導致乙酰膽堿減少進而促進譫妄的發生。乙酰膽堿是調節記憶功能、睡眠周期、腦電活動的基礎，缺氧會導致乙酰膽堿的合成和釋放減少[15]，患者乙酰膽堿減少，進而誘發譫妄[16]。預防缺氧導致乙酰膽堿的合成和釋放減少，嚴密監測ICU患者的氧合狀態，防治缺氧對避免譫妄的發生至關重要[17]。

表1 兩組患者資料比較

表2 兩組患者動肪血二氧化碳分壓、缺氧、睡眠障礙、內環境紊亂、譫妄情況比較

試驗組加強患者膈肌功能恢復鍛煉，達到糾正通氣/血流比例失調，促進二氧化碳排出。對照組患者實施內科ICU重癥監測常規護理措施，本研究中，動脈血二氧化碳分壓明顯高于實驗組，對照組缺氧例數明顯多于實驗組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。監測到患者動脈血二氧化碳分壓及缺氧時，就采取相應的處理措施，對照組有6例二氧化碳分壓進行增高，重新氣管插管接呼吸機輔助呼吸。

3.2 患者膈肌功能恢復鍛煉對睡眠障礙影響及ICU譫妄發生的影響原因分析

ICU特殊環境，Rompaey等對523例ICU 患者大型隊列研究顯示，無家人陪護、隔離、缺少家屬探視與譫妄發生呈正相關，陌生環境轉變和可見日光缺乏可使ICU譫妄發生的風險分別增加1.98倍和2.39倍[18]。ICU患者在臨床治療過程中，和家人頻繁有效的溝通和共同膈肌功能恢復鍛煉，有助于應對陌生環境，疏導不良情緒[19]。實驗組由患者家屬共同參與患者膈肌功能恢復鍛煉，在內科ICU家屬共同參與比單純醫護人員指導患者膈肌功能恢復鍛煉效果會更好，患者在無家屬陪伴的情況下，家屬能間斷的進入ICU看望并參與鍛煉，有利于患者應對陌生環境，減輕或消除被隔離的感覺，更易接受家屬共同參與膈肌功能恢復鍛煉模式，雖然導致睡眠障礙原因復雜，但本研究中家屬共同參與患者膈肌功能恢復鍛煉模式，能有效的降低患者對ICU陌生環境恐懼，在家屬的指導和安慰下，能穩定患者情緒，增加安全感，配合治療，減少約束帶應用，有利于睡眠，也就降低了ICU譫妄的發生。本研究中對照組睡眠障礙明顯多于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 患者膈肌功能恢復鍛煉對內環境紊亂的原因分析，對ICU譫妄發生的影響

嚴重缺氧可抑制細胞能量代謝的中間過程，使能量產生降低，并產生大量乳酸和無機磷，引起代謝性酸中毒。嚴重或持續缺氧可使能量產生不足，導致泵功能障礙，使細胞內K+轉移至血液，而Na+和H+進入細胞內，造成高鉀血癥和細胞內酸中毒，慢性CO2潴留時腎臟排出HCO-3減少以維持正常pH，機體為維持血中主要陰離子的相對恒定，出現排CI-增加，造成低氯血癥，PaCO2增高（＞45 mmHg）可使pH下降（＜7.35），導致呼吸性酸中毒[20]。膈肌功能恢復鍛煉，加強膈呼吸肌的肌力和耐力，使膈肌收縮力增強，胸廓容量擴大，增加潮氣量，改善呼吸功能，促進二氧化碳排出，糾正缺氧，維持水電解質及酸堿平衡，對照組內環境紊亂例數明顯高于試驗組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 膈肌功能恢復鍛煉能促進CO2排出、糾正缺氧、預防睡眠障礙、降低內環境紊亂，ICU譫妄的影響原因分析

薛琿[21]等2011年的一項多因素Logistic回歸分析結果顯示：電解質紊亂、低血壓、心源性休克、缺氧、使用咪達唑侖、感染、睡眠障礙、機械通氣是ICU病人發生譫妄的危險因素（P＜0.05）。本研究中動脈血二氧化碳分壓做為ICU譫妄的相關危險因素，動脈血二氧化碳分壓增高，導致ICU譫妄相關因素，研究論文甚少，在PaCO2升高的早期出現先興奮，甚至出現譫妄。試驗組患者呼吸機輔助呼吸撤機后，除了內科ICU重癥監測常規護理措施外，另加，由患者家屬共同參與，對患者膈肌功能恢復鍛煉，ICU譫妄發生情況低于對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。因為ICU譫妄相關因素復雜性，所以，本研究也存在局限性。

4 結論

由患者家屬共同參與，對患者膈肌功能恢復鍛煉，改善通氣功能，促進CO2排出、糾正缺氧、預防睡眠障礙、降低內環境紊亂，降低ICU譫妄發生。