系統鍛煉對肩關節鏡下肩袖修補術康復的影響

肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、崗下肌、小圓肌前后方形成的袖套樣結構，主要功能是控制肩關節運動及維持肩關節的穩定性[1]。肩關節是人類最重要的關節之一，也是活動度最大、最容易損傷的關節[2]。肩關節損傷經常規保守治療無效后給予肩關節鏡下肩袖修補術治療，術后需要配合康復干預。康復干預主要圍繞對肩關節鏡下肩袖修補術后疼痛、關節功能恢復進行，醫院不同具體康復干預不同，其效果也有差異。系統鍛煉涵蓋康復鍛煉多個方面，按照術后時間進行，目的是更好改善患者功能，減少并發癥。但系統鍛煉干預對肩關節鏡下肩袖修補術患者術后關節功能的影響尚未完全明確，需進一步研究。本文選取醫院2015年1月—2020年1月接受肩關節鏡下肩袖修補術治療的患者，術后給與系統鍛煉干預，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取醫院2015年1月—2020年1月接受肩關節鏡下肩袖修補術治療患者100例，采用計算機隨機數字法將其分成對照組與觀察組，每組50例。對照組患者年齡21～68歲，平均（45.57±3.94）歲。臨床表現：持續性肩關節疼痛29例、間歇性疼痛21例。損傷部位：左側17例、右側33例。肩關節外展情況：＜90°18例、外展90°～120°32例。Ellman分類：一級撕裂27例、二級撕裂20例、三級撕裂3例。觀察組患者年齡21～69歲，平均（45.74±3.94）歲。臨床表現：持續性肩關節疼痛27例、間歇性疼痛23例。損傷部位：左側19例、右側31例。肩關節外展情況：＜90°17例、外展90°～120°33例。Ellman分類：一級撕裂28例、二級撕裂18例、三級撕裂4例。本文已獲得醫院倫理委員會批準，科室同意，所有患者簽訂知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入80歲以下、知情同意、自愿參加、接受肩關節鏡下肩袖修補術、有家屬陪同的患者，排除合并其他上肢功能損傷、既往手術史、嚴重心血管疾病、交流不暢、認知功能障礙的患者。

1.2 方法

對照組患者接受常規功能鍛煉，術后1 d開始，促使包括肩部肌肉力量鍛煉、關節活動鍛煉、握力訓練等，叮囑患者定期來門診檢查，共鍛煉12周。

觀察組患者術后接受系統鍛煉。系統功能鍛煉主要根據術后時間階段不同而采取不同方式進行鍛煉。術后1d開始進行早期鍛煉。先指導患者從肢體遠端開始活動手指、腕關節，逐漸過渡到近端活動肘關節，目的是加快患者患肢血液淋巴回流，減輕腫脹。叮囑患者張開手掌，保持2～3 s，然后手掌握住2 s，多次練習手指握拳動作鍛煉；然后進行腕關節的掌曲、背伸鍛煉，多次練習。術后2～3 d鼓勵患者下床，在患肢完全放松的情況下，進行肘關節的主動、被動曲伸鍛煉練習。術后4～7 d開始進行肩部的外展、內收、外旋、內旋等被動練習。術后第2～4周開始主動活動練習，在不引起肩關節疼痛下，盡可能完成所有關節平面內的外展、內收、外旋、內旋等運動。第5～10周開始按下面步驟進行鍛煉：第一步，首先進行肩關節的內外運旋鍛煉。指導患者雙足分開與肩同寬站立（由護理人員或家屬陪同，下同），雙手握拳，肘關節屈曲，前臂旋后，利用前臂來回劃圓圈作肩關節內旋和外旋活動，兩臂交替，反復多次練習；第二步，其次進行肩關節的叉手托上鍛煉。指導患者雙足分開與肩同寬站立，兩手手指交叉，兩肘關節伸直，掌心向前，健肢用力幫助患臂左右擺動，同時逐漸向上舉起，以患處不太疼痛為度，達到最大限度時保持3 min，反復多次練習;雙手手指交叉于背后，掌心向上，健肢用力幫助患臂左右或上下擺動，以患處不太疼痛為度，達到最大限度時保持3 min，反復多次練習。第三步，接著進行肩關節的手指爬墻鍛煉。指導患者雙足分開與肩同寬，面對墻壁站立，進行手指爬墻鍛煉，用患側手指沿墻徐徐向上爬行移動，達到最大限度時保持3 min（以患者疼痛耐受度為限），反復多次練習。在進行上面鍛煉步驟之前，每天先用海桐皮湯煎湯熱敷15～30分鐘，以利于溫通經脈、活絡止痛，增加鍛煉效果。第11～12周，最后進行肩關節的抗阻力鍛煉，增加肩部各個方向的主動及被動練習強度。可借助啞鈴鍛煉方式進行，剛開始啞鈴重量為 3kg以內，然后慢慢增加每次0.5 kg。強化患者肩部神經肌肉的控制，逐漸恢復各個功能活動。

1.3 評價指標

肩袖損傷修復結局：隨訪1個月、3個月由護理人員采用加利福尼亞大學洛杉磯分校評分（University of California，Los Angeles，UCLA）進行評價，總分35分。34～35分，為優。29～33分，為良。29分以下，為差。患肢肩關節活動度：隨訪1個月、3個月采用專業肩關節活動度測量器檢測患者患肢前屈、外展、外旋、內旋活動度。患肢肌肉力量：隨訪1個月、3個月采用肌肉狀況快速檢測系統進行定量檢測，包括前屈、外旋及內旋的肌肉計量。患肢肩關節功能：術前及隨訪1個月、3個月由護理人員參考美國肩肘外科協會（American Association of Shoulder and Elbow Surgery，ASES）評分表進行評價，總分0～100分，得分越高表示患肢肩關節功能越好。

1.4 統計學方法

本文所有數據使用SPSS 23.00軟件處理，計量資料以（±s）形式表示，采用t檢驗，三組以上比較采用F值檢驗；計數資料使用（%）表示，采用χ2檢驗，等級采用秩和檢驗，以P＜0.05表示數據比較結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩袖損傷修復結局比較

兩組患者隨訪1個月、3個月肩袖損傷修復結局比較差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較發現，對照組及觀察組隨訪1個月、3個月肩袖損傷修復結局比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者患肢肩關節活動度比較

觀察組患者隨訪1個月、3個月患肢前屈、外展、外旋、內旋活動度大于對照組（P＜0.05）。組內比較發現，對照組及觀察組患者患肢前屈、外展、外旋、內旋活動度隨時間遞增而增加，且差異對照組及觀察組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者患肢肌肉力量比較

觀察組患者隨訪1個月、3個月前屈、內旋、外旋肌肉力量大于對照組（P＜0.05）。兩組患者各組內比較發現，隨訪3個月前屈、內旋、外旋肌肉力量大于隨訪1個月（P＜0.05）。兩組患者且前屈、內旋、外旋肌肉力量比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者肩袖損傷修復結局比較 [例（%）]

表2 兩組患者患肢肩關節活動度比較（°，±s）

表2 兩組患者患肢肩關節活動度比較（°，±s）

注：*P＜0.05，與隨訪1個月對照組比較；^P＜0.05，與隨訪1個月對照組比較

組別 隨訪時間 前屈 外展 外旋 內旋活動度對照組（n=50） 隨訪1個月 118.59±10.74 117.58±12.74 18.74±3.05 4.57±1.17隨訪3個月 141.74±10.87 146.74±10.76 24.71±3.09 8.71±1.13 t值 27.561 28.963 24.859 16.847 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05觀察組（n=50） 隨訪1個月 135.71±10.69* 136.87±12.76* 28.71±3.02* 7.51±1.11隨訪 3 個月 159.33±10.81^ 58.57±12.79^ 40.57±3.01 11.93±1.15^t值 21.740 30.748 16.201 15.629 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者患肢肌肉力量比較（kg，±s）

表3 兩組患者患肢肌肉力量比較（kg，±s）

注：*P＜0.05，與隨訪1個月對照組比較；^P＜0.05，與隨訪1個月對照組比較

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表4 兩組患者患肢肩關節功能評分比較（分，±s）

表4 兩組患者患肢肩關節功能評分比較（分，±s）

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2.4 兩組患者患肢肩關節功能評分比較

術前兩組患者肢肩關節功能評分差異比較差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪1個月、3個月增加（P＜0.05）。觀察組患者肢肩關節功能評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

肩袖損傷占肩關節疾病的17%～41%[3]，主要表現為持續性或間歇性疼痛、關節功能障礙。目前肩袖損傷發生機制尚未完全明確，與退變及外傷有關。肩關節肌肉群退變會導致肩袖發生損傷。岡上肌血管減少區隨著年齡增長退變而增加[4]，出現肌纖維組織壞死斷裂，受到外傷時便可出現明顯撕裂。撞擊是肩袖損傷另一機制。肩袖活動時肌腱部位容易受到肩弓撞擊而發生充血、水腫、變性甚至斷裂[5]。局部組織壞死也是導致肩袖損傷重要病機。肩關節鏡下肩袖修補術是治療肩袖損傷重要方法，術中清理肩袖創面及受傷軟組織從而恢復肩峰下間隙，進而改善肩功能[6-8]。術后功能鍛煉對這類疾病康復尤為重要。系統鍛煉在肩關節鏡下肩袖修補術后肩關節被動運動及主動運動有助于建立關節全范圍活動，同時在修復肩袖張力無明顯增加情況下能最大限度的減少粘連情況[9-10]；配合海桐皮湯煎湯熱敷起到溫通經脈、活絡止痛作用，增加了鍛煉效果。系統的功能鍛煉要求原則是循序漸進，針對患者術后時間、康復進程擬定，具有較好的可操作性[11-12]。系統鍛煉強度有小到大，由輕到重，以疼痛耐受界限，最大限度的改善患者肩關節功能。

本文研究認為，觀察組患者隨訪1個月、3個月肩袖損傷修復結局好于對照組，P均＜0.05；患者接受系統鍛煉在術后1 d開始，每個時間段的鍛煉內容均不一樣，能保證肌纖維組織細胞充分得到修復愈合。患者主動及被動進行腕關節及肘關節進行鍛煉，既能減少患肢水腫，又能改善肩袖功能，從而提升了肩袖損傷修復結局。接受系統鍛煉后觀察組患者患肩前屈、外展、外旋、內旋活動度大于對照組。內外運旋、叉手托上、手指爬墻、啞鈴鍛煉、手掌握力鍛煉及海桐皮湯煎湯熱敷等均能解除患肢肌肉緊張，刺激神經功能，從而促使患肢活動度增加。患肢關節活動度增加能促使患肢肩袖關節功能改善，肌肉力量的恢復。而觀察組患者患肢前屈、內旋、外旋肌肉力量肌肉力量增加也證實了這點。術后早期進行合理的康復鍛煉是保證手術成功的關鍵，其中系統鍛煉對術后患者功能恢復顯得尤為重要。觀察組患者肩關節功能改善情況最佳。系統鍛煉要求患者按照術后時間、鍛煉規劃進行，其鍛煉強度及時間符合機體生理功能，故能明顯改善患者肩關節功能。

綜上所述，系統鍛煉要求患者根據肩關節鏡下肩袖修補術后時間進行鍛煉，患者主動或被動接受規律性鍛煉有助于提升康復效果，改善關節功能。