建立感控能力評價體系在持續改進醫院感控質量中的運用

楊麗仙 申永林 潘瓊英 王萍

醫院感染的預防與控制是當今醫療機構面臨的重大挑戰，關系到醫療質量、患者和醫務人員的安全，要做好醫院感染防控工作，最關鍵的因素是我們要具備相應的能力，并不斷提升該種能力，才能有力推進相關防控措施的落實，切實降低醫院感染發生率[1]。國家衛生健康委員辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合印發的國衛辦醫函〔2019〕529號文件《關于開展全國醫療機構感染防控排查整頓工作的通知》[2]中，要求醫療機構對員工進行感控能力評價，如何讓不同崗位工作人員知曉自身的感控能力是否能勝任本崗位的工作，確實把感控制度及措施落實到日常工作中，規避感染風險。我院建立了醫院工作人員感控能力評價體系，取得了良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩次評價均為28個科室，其中臨床科室21個，醫技及其他科室7個。第1次評價時間為2019年 6月10日—12日； 第2次評價時間為2019年 7月15日—17日，2次抽查人數均為98人。

1.2 方法

1.2.1 檢查對象與檢查人員 檢查對象為全院各臨床、醫技科室、門診部工作人員。檢查人員為醫院感染管理科專職人員。

1.2.2 檢查內容 兩次評價的內容完全一致，根據原衛生和計劃生育委員會頒發的《醫院感染管理專業人員培訓指南》（WS/T525-2016）中的“規范性附錄”[3]和《三級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》[4]，結合日常感控要求設計評價表，評價表包括4個一級指標、14個二級指標和120個三級指標。見表1。

1.2.3 檢查方法 每個科室均抽查4名工作人員，分別為2名醫生和2名護士；醫技科室無護理人員的抽查2名工作人員，并記錄被評價對象的科室、姓名、人員類別，每位工作人員使用一份評價表逐項以現場查看和提問的方式進行。評價結果每個三級指標分優、良、中、差四個等級，現場查看和提問正確率90%及以上的為優，正確率61%～89%的為良，正確率60%的為中，正確率60%以下的為差[5]。

1.2.4 檢查程序 （1）感染管理科主任對評價表內容培訓專職人員以保證評價的質量；（2）各專職人員在規定時間內完成所分管科室的檢查；（3）專職人員采用Excel 2003進行統計分析，按照帕累托法則，以80%為判定依據，即三級指標結果占80%及以上的判定為相應等級，例如三級指標為優秀的占整個三級指標80%者及以上者，則評定為優秀，進而對各個工作人員進行能力評定，評定為優秀者方可認為具備感控能力。沒有達到優秀者下次繼續追蹤檢查評價，直至工作人員掌握評價體系中內容。

1.2.5 反饋方式 由醫院感染管理科專職人員采用統一的反饋表將結果反饋到各個科室，反饋內容包括被檢科室存在的具體問題和評價結果。

1.2.6 后續工作 醫院感染管理科將評價結果包括總體情況、項目、各職別工作人員掌握感控知識以及科室的優秀率等多方面進行匯總分析，判斷評價體系對促進感控持續質量改進的效果。對突出的問題進行專項培訓和改進。

1.3 統計學方法

采用χ2檢驗計算器V1.70軟件進行統計分析，主要統計方法為χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

表1 醫院工作人員感控能力評價表

表2 兩次評價總體統計情況比較

2 結果

2.1 兩次評價總體統計情況

第1次評價三級指標3 486個，達優秀的2 518個，優秀率72.23%；第2次評價三級指標3 549個，其中達優秀的3 195個，優秀率90.03%。第 2 次與第 1 次全院評價的優秀率比較，差異有統計學意義（χ2=482.41，P＜0.01）。兩次評價總體統計情況比較見表2。

2.2 兩次評價各項目情況

第2次評價各個項目除職業防護知識外，其余優秀率均＞85%，健康保健相關感染和手衛生2個內容優秀率＞95%，而第1次評價時僅醫療廢物和?？颇芰?個內容優秀率＞80%。第2次評價各個指標的優秀率均較第1次評價有所提高。增長最快的3個內容分別為健康保健相關感染（增幅65.34%）、安全注射（增幅46.91%）和手衛生（增幅31.72%）。

3 討論

醫院感染不僅給患者帶來極大的痛苦，也給醫院造成社會效益和經濟效益的雙重損失，嚴重影響醫療質量安全[6]。醫院感染還將增加患者、醫院和國家的公共衛生負擔，目前已成為國際關注的熱點[7-8]。一線醫務人員感控意識欠缺，感控措施未有效落實[9]。根據國家衛生健康委辦公廳簽發《關于進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知》（國衛辦醫函〔2019〕480號）文件要求，要教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素之中[10]。如何讓全體工作人員掌握感控工作的相關要求，這就是感控專職管理人員需要思考并不斷尋求方法解決的問題。

為做好感控的各項工作，各級各類醫療機構感控專職管理人員付出了大量的精力，不斷促進工作人員感控制度和措施的落實，以期保障醫患安全。我院也根據國家新的規范、要求制定相應的規章制度發到全院各科室，要求各科室學習并認真執行，但各科室自行學習掌握感控知識并落實的效果不理想，而全院頻繁進行感控知識集中學習培訓的方式也不實際。感染管理科每月也有感控督查重點，但往往對每個工作人員的督查都是隨機性，被抽查到此項內容的工作人員掌握了，而其他未被抽查的工作人員不清楚感控工作的此項要求。所以督查碎片化，未形成系統的評價體系。

基于這些情況，我院探索建立醫院工作人員感控能力評價體系，以持續改進醫院感控質量。評價體系分為基礎知識、基本理論、基本技能和?？颇芰?個一級指標、14個二級指標和120個三級指標，羅列了工作人員應掌握的具體內容，并根據國家新要求及時修訂評價詳細內容。每月各科室感控小組成員對本科室工作人員進行自我評價；感染管理科對全院所有科室進行抽查，確保每個工作人員每年至少抽查到一次。感染管理科抽查后對工作人員未掌握部分進行反饋和考核，科室感控小組成員進行督促和培訓，下月再次進行追蹤評價，運用PDCA循環不斷全面提升工作人員的感控水平。感染管理科對評價結果進行綜合分析，針對問題較集中的內容，利用科室晨交班培訓或醫院集中培訓的形式，不斷提高工作人員的感控知識和技能。唯有具備足夠的醫院感染控制知識、具備正確的醫院感染控制態度，才能最終轉化為良好的感染控制行為[11]。

健康保健相關感染知識由于是國家下發的規范中新提出的定義，在第一次的評價中工作人員多不了解，經過反饋、科室培訓后，第二次評價提高的幅度最大，工作人員也掌握了“健康保健相關感染”較“醫院感染”涵蓋的內容更廣泛，而不僅僅指住院患者發生的感染，也掌握了健康保健相關感染監測和報告的內容。安全注射相關知識感染管理科在全院進行培訓后，工作人員提升的幅度較大。手衛生相關知識是我們根據WHO手衛生的“五個時刻”進行整理，更利于工作人員理解和記憶，所以在第二次評價時提升的幅度明顯。

兩次評價結果顯示第2 次評價無論從總體、各指標等來看，工作人員感控知識知曉率和感染控制制度、措施執行的優秀率均較第 1 次評價有明顯改進，真正達到感控持續質量改進的目的。

醫院感染管理已成為當前醫療機構的重點和難點工作。感控專職人員需要不斷尋求管理工具，不斷改進感控質量。完善院感質控體系建設，對指導基層醫療機構規范開展醫院感染管理工作，提升基層醫療機構醫院感染管理水平具有重要意義[12]。經過我院的探索，建立工作人員感控能力評價體系，無疑是提升工作人員感控能力和水平的一個好方法。

綜上所述，為持續改進感控質量，各醫療機構應根據自身實際情況，建立工作人員感控能力評價體系，以促進醫院感染管理工作持續提升。