共享決策模式在急診高血壓患者中的應用研究

高血壓是心腦血管疾病危險因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的機構和功能，最終導致器官功能衰竭，是十分常見的慢性病，具有病情遷延、并發癥高、致殘率高等特征[1-2]。《中國心血管報告2017》顯示，目前我國約有高血壓患者3.1億人，且超過半數心血管病發病與高血壓有關[3]。經急診入院的高血壓患者多為血壓短期內急劇升高，多因為治療依從性差或對疾病知曉率低導致的血壓控制不良[4]。因此，提高高血壓患者治療依從性及對疾病的認知，對提高治療效果，改善預后有重要意義。共享決策模式由美國生命倫理學會于1982年提出，指醫護人員應充分考慮患者偏好和價值觀以達成一致意見[5]。共享決策模式是以整體護理理念為指導核心，通過提高患者治療依從性及自我效能達到最佳治療效果[6]。共享決策模式在國外已廣泛應用于急診心血管疾病護理，該模式強調人的系統性和整體性，能夠有效減少急診工作中的過度醫療行為[7]。國內的醫護患共享決策模式應用研究還很少，多為綜述及觀察性研究[8-10]。本研究探討醫護患共享決策模式在急診高血壓患者中的應用效果，為提高急診高血壓患者治療、護理效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院急診科2017年1月—2018年1月間就診的高血壓患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）》原發性高血壓診斷標準[11]；（2）意識清楚，可進行有效溝通；（3）知情同意。排除標準：（1）存在認知和交流障礙或不愿配合者；（2）合并嚴重并發癥或病情危重者；（3）合并腦腫瘤、感染、臟器功能嚴重損害、神經精神性疾病者；（4）既往有精神病史。陪同人員標準：患者直系親屬并可進行有效溝通。排除標準：認知障礙或不愿配合[12-13]。本研究經醫院倫理委員會審核并批準通過。最終入選研究對象106例，以數字隨機法分為對照組和觀察組各53例。兩組患者性別、年齡、受教育程度及血壓值等一般情況比較見表1。

1.2 研究方法

對照組實施傳統護理程序，包括院前初步診斷和入院后分級分區診療。診療過程中密切觀察患者病情變化，遵醫囑熟練完成各項侵入性操作，對患者進行常規心理護理、健康宣教。觀察組在傳統護理程序中增加共享決策干預措施，通過醫護人員對患者治療信息共享（闡述疾病的發生、發展過程、治療方案及預期療效），與患者及陪同家屬充分溝通，使患者可根據自身偏好及最佳利益參與到治療決策中，最終醫護陪同患者對診療、護理等相關問題作出選擇，確定治療方案。具體如下。

1.2.1 成立研究團隊 包括副主任醫師2名、主治醫師1名、護理組長1名、主管護師3名。由護理組長對團隊進行統一培訓，共計培訓3次，每次2小時，內容包括醫護患共享決策理論內涵、發展現狀及實施意義，高血壓患者醫護患共享決策實施方法；研究對象納入標準及排除標準；統一指導語向患者及家屬解釋本研究的目的及意義以取得知情同意；團隊醫生及護士職責及實施注意事項。每名醫生和護士根據當日急診排班情況組成1名醫生、1名護士的共享決策小組。醫護患共享決策治療方案根據《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》中高血壓分級及治療方案，并結合相應護理程序，查閱相關文獻后總結出各治療方案優缺點，咨詢4個急診醫生及護理專家修訂后，形成“高血壓患者治療選擇決策表”。決策表內容包括：高血壓急癥處理第一目標、第二目標、第三目標治療方案及特殊類型高血壓急癥治療方案（腦血管意外、急性心衰、子癇）的具體治療方式、優缺點、常見并發癥、預期費用、治療預期效果[14]。

1.2.2 實施方法 觀察組患者在常規護理基礎程序上，由醫生根據研究小組制定的決策表內容向患者和家屬介紹其治療方案，包括預期效果、常見并發癥及預期費用等。醫生根據患者目前病情作出診斷并初步擬定2種以上治療方案，護士從患者目前就診的臨床情況開始介紹，陳述幾種治療方案，表明患者需要做出決策；根據決策內容探討未來可能實施的護理措施有哪些；在交流中評估患者心理狀態并探索患者價值觀和偏好；根據患者偏好情況，闡述進一步治療和護理計劃，與患者共同達成符合患者偏好和價值觀的最佳選擇。

實施時需護士全程參與且密切觀察患者、家屬反應及疑慮，評估患者對高血壓病的認知情況及期待療效，解答患者及家屬問題，觀察患者產生的負性情緒并及時進行心理護理，將患者對治療方案認知情況及個人決策及時反饋醫生。

1.3 觀察指標

比較兩組患者血壓有效控制時間、急診診療時間及并發癥發生率和患者滿意度情況。血壓有效控制時間即為治療后患者收縮壓下降＞35 mmHg，舒張壓下降＞25 mmHg所用時間；急診診療時間指自患者入急診接診時間至離院；滿意度調查以醫院急診滿意度調查評價患者就診期間對醫療和護理滿意度，采用連續區間標度法進行評價，標度值0～10分。非常滿意：8～10分；基本滿意：5～7分；不滿意：小于5分，滿意度=[非常滿意例數（n）+基本滿意例數（n）]/總例數（n）×100%。

表1 兩組高血壓患者一般情況對比

表2 兩組急診平均診療時間、血壓有效控制時間比較（h，±s）

表2 兩組急診平均診療時間、血壓有效控制時間比較（h，±s）

組別 例數 血壓控制時間 急診平均診療時間觀察組 53 4.9±1.4 7.6±2.7對照組 53 5.5±1.2 8.9±2.5 t值 - -2.369 -2.572 P值 - 0.020 0.012

表3 兩組滿意度評分比較（例）

1.4 統計學方法

選用Excel進行數據整理，SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料（均數±標準差）（±s）表示，計數資料以例數（n）或百分比（%）表示，分別行相應檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓有效控制時間、急診平均診療時間比較

觀察組患者血壓有效控制時間及急診平均診療時間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組總體滿意度90.57%，對照組總體滿意度73.58%，兩組患者滿意度情況比較，觀察組滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 醫護患共享決策模式在急診高血壓患者中的應用特點

醫護患共享決策模式的特點在于能夠讓患者意識到需要做出改變現狀的決策，醫生和護士可根據患者偏好與其達成最佳行動協議，促成最終決策[15]。共享決策模式的應用需要滿足以下三個條件：（1）患者具有決策能力并意愿且能夠參加決策；（2）患者病情有足夠時間讓患者參與決策；（3）患者疾病有2種以上治療方案，各有利弊[16]。急診收治的高血壓患者病情特點是高血壓治療依從性較低，血壓控制不當導致短期內血壓急劇上升，間歇伴有心、腦、腎等器官功能急性損害，病情易反復，患者往往承受較大的心理壓力和精神負擔，患者的不良心態和負性情緒又往往會影響高血壓治療效果[17-18]。決策模式的實施，可以讓患者積極主動參與到診療過程中，最大化地將各種因素對治療效果的影響告知患者，在保障患者知情同意權、選擇權的同時也可一定程度上減少醫療糾紛。決策實施過程中需要醫護人員充分保障溝通時間，運用通俗易懂的語言與患者介紹病情及決策內容，給予患者總分的精神和情感支持，引導患者參與決策過程，耐心解答患者提問并關注患者心理健康[19]。

3.2 醫護患共享決策模式在急診高血壓患者中應用的作用與意義

醫護患共享決策被認為是提高急診心血管患者護理服務質量，實現以患者為中心的服務理念的重要措施。通過研究結果可見，觀察組患者血壓有效控制時間及平均急診診療時間較對照組明顯縮短，患者滿意度有所提高。這一結果說明實施醫護患共享決策模式在急診高血壓患者中應用對患者血壓控制及提高患者滿意度，改善患者決策質量有一定效果。這一結果與Kamada T等[20]研究結果一致。劉梅等[21]將該模式應用于門診老年高血壓患者中，研究結果顯示醫護患共享決策模式還有利于提高老年高血壓患者的自我效能水平，提高患者日常有效控制血壓能力。

綜上，醫護患共享決策模式讓患者參與到高血壓的診療決策中，提高患者病情及診療方案知曉度，減輕其焦慮、抑郁情緒，從而提高患者治療依從性，有利于提高患者治療效果。