血液濾過在糖尿病腎病誘導透析期的臨床應用

林輝遂，朱林勛，黃菊，高廣芳，張偉

(信宜市中醫院，廣東 茂名 525300)

糖尿病腎病(DN)是由糖尿病引發的一種全身性微血管病變，病情嚴重，病死率高。當前臨床治療終末期DN主要以血液透析為主，通過血液透析將患者血中的有毒物質清除，達到改善預后、提高患者生存質量的目的[1]。誘導期是慢性腎功能衰竭終末期從保守治療轉為穩定維持性透析的過渡期，這時患者的機體尚未完全適應體液量、電解質以及酸堿平衡等突發變動，極易引發透析急性并發癥，增加患者痛苦，影響患者的殘余腎功能。因此，采取科學、有效的措施保護患者的殘余腎功能、降低各類并發癥的發生至關重要[2]。本研究旨在探討血液濾過(HF)在糖尿病腎病誘導透析期的臨床應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年6月我院透析室新進入行腎臟替代治療的50 例糖尿病腎病患者，以隨機方式將其劃分為血液濾過(HF)組與常規誘導透析(HD)組，每組25 例。HF組中男15 例，女10 例，年齡(56.31±4.82)歲，病程(5.13±1.62)年。HD組中男13 例，女12 例，年齡(57.12±45.11)歲。病程(6.21±2.03)年。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲院內倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有入選者均確診為腎功能衰竭，且與透析指證相符；首次接受腎替代治療者；均以臨時血液透析導管為透析通路；自愿參與此研究。排除標準：維持性血液透析者；轉院治療者；腎移植與血液透析中斷者；急性腎衰竭者；行過腹膜透析治療者。

1.3 方法

患者均采用Seldinger技術，將單針雙腔管置入頸內靜脈或者股靜脈，將其作為血管通路，透析方法如下。HD組采用德國費森尤斯公司生產的4008S型透析機與威高F16聚砜膜空心纖維透析器(膜面積1.6 m2，超濾系數20 mL·h-1·mmHg-1)(1 mmHg=0.133 kPa)及碳酸氫鹽透析液。于入院后第1天、第2天連續開展常規的誘導透析治療，時間為2 h，血流速度維持在150～180 mL/min，透析液的流速為500 mL/min。第4天與第8天，給予間斷性血液透析，時間為3 h，之后開展常規的血液透析治療。HF組采用德國費森尤斯公司生產的4008S型透析機與威高HF18聚砜膜空心纖維透析器(膜面積1.8 m2，超濾系數75 mL·h-1·mmHg-1)及碳酸氫鹽透析液，儀器模式設定為前置換模式。于入院后第1天、第2天持續開展血液濾過，時間為4～6 h。第4天與第8天，開展間斷性血液濾過，時間為4～6 h，血流速度維持在150～200 mL/min，置換液的流速維持在30～80 mL/min，之后開始行常規的血液透析治療。兩組患者均給予低分子肝素抗凝(由深圳賽保爾生物藥業有限公司生產，國藥準字為H20020179)，劑量為60～80 U/kg，每次超濾量設置為患者體質量的4%～5%。

1.4 觀察指標

詳細記錄兩組患者尿素氮、血肌酐、24 h尿量、總超濾量以及體質量下降情況。統計兩組低血壓、惡心嘔吐、焦慮出汗、肌肉痙攣以及頭痛等不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者透析前后的相關指標變化

入院時，兩組各項指標比較差異無統計學意義。第4天和第8天，兩組患者的尿素氮、血肌酐以及24 h尿量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；HF組的總超濾量、體質量下降值高于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組透析前后相關指標變化

2.2 兩組不良反應發生率比較

HF組不良反應發生率低于HD組，差異有統計學意義(χ2=5.333 3，P=0.020 9)(見表2)。

表2 兩組不良反應發生情況比較 例(%)

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病患者最嚴重的一種并發癥，一旦患者腎臟出現損害，產生持續性尿蛋白，則病變呈現為不可逆轉的進行性發展，直到終末期腎功能衰竭。文獻報道[3-4]糖尿病腎病發展到Ⅳ期之后，患者的腎小球基底膜明顯增厚，腎小球逐漸硬化，會大幅度降低腎小球的濾過率，并產生大量的蛋白尿，一旦尿蛋白過量丟失就會引發嚴重的低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓持續降低，引發重度水腫。此外，患者的管壁通透性發生改變與胃腸功能紊亂會增加水鈉潴留風險，所以，處于誘導透析期的多數糖尿病腎病患者都伴隨重度水腫癥狀，從而增加低血壓、失衡反應等并發癥的發生風險。分析原因可能是：合并重度水腫者，誘導透析期對超濾水分量要求更高，容易造成超濾率高于毛細血管的再充盈率；糖尿病患者多數合并有缺血性心臟疾病，會導致其左心室順應性和舒張功能下降，更易發生低血壓、失衡反應；糖尿病與低血漿白蛋白血癥合并；糖尿病腎病以老年人居多，多數患者合并自主神經功能紊亂，血管調節功能較弱，血流動力學改變的應變能力過低[5-6]。血液濾過主要是指采用高通透性、生物相容性比較好的濾器，于壓力作用下將患者機體過量的水分與溶質濾出，通過輸液裝置輸入適量類似于細胞外液成分的電解質溶液，糾正水鈉潴留，使患者的水、電解質以及酸堿恢復平衡，以便在更短的時間恢復體液平衡，維持血流動力學與血漿滲透壓平穩[7-8]。本研究第4天和第8天，兩組患者的尿素氮、血肌酐以及24 h尿量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；HF組的總超濾量、體質量下降值高于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示在糖尿病腎病誘導透析期，與常規血液透析治療相比，血液濾過治療效果更好，患者的體質量下降更為明顯，浮腫減退更快。本研究顯示，HF組不良反應發生率低于HD組(P<0.05)，提示血液過濾可有效降低低血壓、頭痛、惡心嘔吐等不良反應發生率，更有利于患者浮腫的消退，能更好地保護患者的殘余腎功能，提升血液透析的臨床治療效果。