多發傷患者創傷性凝血病危險因素分析

張海峰，徐令清

(清遠市人民醫院，廣州醫科大學附屬第六醫院，廣東 清遠 511518)

目前自然災害、交通事故等都易造成嚴重創傷，且易造成多發傷。多發傷患者到達醫院時常處于嚴重的生理功能紊亂和機體代謝功能失調狀態，表現為低體溫、酸中毒、凝血功能障礙的“致死三聯征”。創傷性凝血病是因創傷或大手術所致組織損傷與大量出血后激活纖溶、凝血與抗凝途徑，在早期出現的急性凝血功能紊亂，在嚴重創傷患者中具有較高的發生率[1-2]。此外，創傷性凝血病參與全身炎癥反應綜合征的發生，并且增加感染、膿毒血癥的機會，是嚴重創傷患者的重要致死因素。有研究顯示[3]，全球每年因創傷死亡人數占總死亡人數的10%，其中30%～40%的創傷患者，因合并創傷性凝血病而死亡。因此，預防和糾正凝血病，是嚴重創傷或多發傷管理的核心。分析創傷性凝血病與多發傷之間的聯系，早期準確識別多發傷患者發生創傷性凝血病的危險因素并加強防治，對提高患者生存率具有重要意義。本研究回顧性分析2018年3月—2020年3月就診于我院的80 例多發傷患者臨床資料，旨在分析多發傷患者創傷性凝血病的危險因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2020年3月就診于我院的80 例多發傷患者臨床資料，根據是否合并創傷性凝血病分為：合并創傷性凝血病組25 例，其中男14 例，女11 例，年齡(43.90±11.20) 歲；高處墜落傷3 例，交通傷19 例，銳器傷2 例，砸傷1 例。無創傷性凝血病組55 例，其中男41 例，女14 例，年齡(40.67±16.82) 歲；高墜墜落傷8 例，交通傷41 例，銳器傷4 例，砸傷2 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：多發傷患者；受傷至入院時間≤24 h；創傷嚴重程度(ISS)評分>25 分。排除標準：妊娠期女性；創傷前接受抗血小板類、抗凝類藥物治療；嚴重心血管系統疾病、呼吸系統疾病；臨床資料不全；惡性腫瘤；醉酒；血液系統疾病；重大臟器功能障礙。

1.3 創傷性凝血病診斷標準

活化凝血酶原時間(APTT)>60 s，或凝血酶原時間(PT)>18 s，或國際標準化比值(INR)>1.5。

1.4 方法

收集入組患者一般資料，包括年齡、性別、是否發生創傷性凝血病、損傷程度、ISS評分、格斯拉哥昏迷評分(GCS)、多器官功能衰竭(MODS)、低體溫、休克、碳酸氫根(HCO-)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)等，分析多發傷患者發生創傷性凝血病的危險因素。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 創傷性凝血病發生情況

80 例多發傷患者中發生創傷性凝血病25 例，多發傷患者合并創傷性凝血病發生率為31.25%(25/80)。

2.2 創傷性凝血病發生危險因素分析

2.2.1 單因素分析

合并創傷性凝血病組休克、低體溫、MODS、HCO-<22 mmol/L比例以及ISS評分高于無創傷性凝血病組，GCS和Hb低于無創傷性凝血病組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、WBC比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1、表2)。

2.2.2 多因素分析

Logistic回歸分析顯示，休克、HCO-<22 mmol/L、低體溫、ISS是多發傷患者發生創傷性凝血病的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)(見表3)。

表1 多發傷患者發生創傷性凝血病單因素分析 例(%)

表2 多發傷患者發生創傷性凝血病單因素分析

表3 多發傷患者發生創傷性凝血病多因素分析

3 討 論

急診多發傷患者代謝與生理功能處于嚴重失調和紊亂狀態，易出現休克、低體溫、酸中毒、死亡等情況。多發傷患者早期易因凝血系統被激活，稀釋并消耗大量凝血因子，而誘發創傷性凝血病，是多發傷患者最常見、最危險的并發癥之一。創傷性凝血病會降低機體凝血因子活性，阻礙凝血功能，誘發組織器官再次出血，增加MODS發生風險，增加病死率[4-5]。本研究結果顯示，休克、低體溫、碳酸氫根HCO-和ISS是多發傷患者發生創傷性凝血病的獨立危險因素。潛在機制分析如下。第一，休克：休克會造成組織低灌注，促進血管內皮細胞釋放血栓調節蛋白，結合凝血酶，抑制凝血酶活性，誘發凝血障礙，增加創傷性凝血病發生風險[6]。另一方面，休克患者全身血流灌注不足與組織損傷會降低活化蛋白C水平，導致纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑-1失活，起到抗凝血活性作用，進而導致患者出現纖溶亢進，引起凝血障礙。第二，低體溫：機體處于低體溫狀態時，血小板大量滯留于脾臟、肝臟，致使循環中血小板數量減少，并損傷血小板聚集、黏附功能，還會降低凝血因子活性，延長凝血酶反應時間，造成凝血異常[7]。另外，低體溫會對凝血酶途徑造成損害，抑制血管性血友病因子活性，對血小板黏附與活化造成影響，進而誘發創傷性凝血病。同時，低體溫可致交感神經系統興奮，升高血壓，收縮外周血管，致使血管內液體轉移至組織間隙，減少血漿中纖維蛋白原外滲，提高血漿中沉淀纖維蛋白原水平，增強纖維原溶解，增高血液黏稠度，引起凝血功能障礙，進而增加創傷性凝血病發生風險。第三，HCO-：血液HCO-偏低，提示血液偏酸性，易導致患者出現酸中毒，會抑制各種凝血因子的活性，并促進纖維蛋白原降低，進而影響凝血功能，增加創傷性凝血病發生風險。第四，創傷嚴重程度(ISS)評分：創傷評分是一種對急診創傷患者病情輕重及預后結果以量化的形式進行表示的評分系統，可對重傷患者傷情及預后做出合理診斷，從而使急診科室進行有針對性的救治，根據創傷評分法對觀察組患者進行傷情診斷。本研究中，合并創傷性凝血病患者平均ISS評分顯著高于無創傷性凝血病患者；多發傷患者多因機體代謝功能失調和嚴重生理功能紊亂，造成生理狀態呈螺旋式惡化，其創傷越嚴重，ISS評分越高，則組織損傷程度越嚴重，激活外源性凝血途徑，產生凝血酶，促進纖維蛋白原裂解成為纖維蛋白，進而影響凝血功能[8]。因此，臨床在積極治療多發傷的同時，應注意適當補堿，并增加被褥、復溫毯和調整輸注液體溫度等方式，糾正低體溫與碳酸氫根水平，并采取積極措施治療休克，以降低創傷性凝血病發生率，改善患者預后。

綜上所述，多發傷患者發生創傷性凝血病是多因素共同作用的結果，臨床需針對相關危險因素加強防治，避免創傷性凝血病發生，改善患者預后。