一種新型撐開鉗及其在寰樞椎脫位撐開復(fù)位中的應(yīng)用研究

王宇飛，高方友，王曲，劉窗溪，宋俊良，蔣亞東，蔣亞維

寰樞椎脫位(atlantoaxial dislocation, AAD)是一種因先天發(fā)育畸形、炎癥、創(chuàng)傷等因素造成骨質(zhì)結(jié)構(gòu)或韌帶異常的顱頸交界區(qū)常見畸形。寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的間隙，即寰齒間距(atlanto-dentalinterval，ADI)是診斷寰樞椎脫位的重要指標(biāo)，其中成人大于3.0 mm、小兒大于5.0 mm即為寰樞椎脫位。因樞椎齒狀突脫位后移導(dǎo)致延髓和上頸髓受壓,可引起肢體麻木無力、感覺異常、呼吸困難、偏癱等常見癥狀[1-3]。目前主流的手術(shù)方式為經(jīng)后路減壓復(fù)位內(nèi)固定[4-5]。該手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于置釘和撐開復(fù)位，其中撐開復(fù)位是否成功直接影響到患者術(shù)后的恢復(fù)。目前臨床上并無此類手術(shù)的專用撐開工具，所有寰樞椎脫位手術(shù)的撐開復(fù)位過程使用的都是頸椎撐開鉗等非專用撐開鉗，而在手術(shù)實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)該撐開鉗撐開復(fù)位的效果低于術(shù)者預(yù)期值，且在撐開過程中易從鈦棒上滑脫，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至給患者造成不可挽回的后果。因此，該手術(shù)需要一種既能持續(xù)保持撐開狀態(tài)便于術(shù)者擰緊螺帽，又能安全有效地完成撐開復(fù)位的手術(shù)器械。本研究基于寰樞椎脫位手術(shù)在實(shí)際操作中的問題，通過增材減材的方法對(duì)現(xiàn)有撐開鉗的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計(jì)出了一種專用于寰樞椎脫位手術(shù)的撐開鉗，該新型撐開鉗已取得國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專利 (實(shí)用新型專利號(hào)：ZL 2018 2 0784184.9)。

貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2017年9月—2019年6月，在手術(shù)中應(yīng)用新型撐開鉗治療30例寰樞椎脫位患者。本研究通過分析對(duì)比患者術(shù)前術(shù)后的癥狀及ADI值變化，評(píng)估新型撐開鉗的使用效果，探討其在寰樞椎脫位撐開復(fù)位中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男13例，女17例；年齡11～67歲，平均年齡41.6歲；合并顱底凹陷者20例、寰枕融合18例、chiari畸形13例、頸髓損傷3例(表1)。患者均于術(shù)前行動(dòng)力位CT檢查判斷為可復(fù)性寰樞椎脫位，且術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀(表2)[2]。本組患者采用同一種手術(shù)方式且術(shù)中均采用新型撐開鉗完成撐開復(fù)位。

表1 本組患者合并的顱頸交界區(qū)畸形

表2 本組患者的臨床癥狀及體征

1.2 方法

1.2.1 新型撐開鉗制作 新型撐開鉗的制作材料為醫(yī)用不銹鋼,由鉗口、鉗臂、手持部、彈片、鎖緊卡尺組成(圖1)。鉗口采用勾形開口設(shè)計(jì),便于鈦棒的放入和取出。鉗口閉合時(shí)開口恰好能卡入鈦棒，鉗口內(nèi)徑稍大于鈦棒直徑,使鈦棒卡入后仍有足夠的活動(dòng)空間便于術(shù)者調(diào)整施力方向，避開術(shù)野中椎旁肌的干擾。隨著撐開角度的增大，鈦棒逐漸與鉗口內(nèi)側(cè)緣相貼。撐開角度越大,鈦棒可活動(dòng)空間就相對(duì)越小，只要撐開鉗處于撐開狀態(tài)下就不會(huì)從鈦棒上滑脫。鎖緊卡尺可在復(fù)位滿意后持續(xù)保持撐開狀態(tài)，便于術(shù)者擰緊螺帽。新型撐開鉗的設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)在于避免撐開過程中出現(xiàn)撐開鉗滑脫，可在有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),使齒狀突盡可能達(dá)到完全復(fù)位。

1.2.2 手術(shù)方法 參照J(rèn)ian等[7]提出的經(jīng)后路減壓撐開復(fù)位手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。患者取正俯臥位，將頭部于功能位，牽引滿意后，沿后正中切口切開至枕骨，上方充分暴露枕骨鱗部，下方據(jù)固定節(jié)段不同暴露相應(yīng)椎體。在保護(hù)好椎動(dòng)脈的同時(shí)，擴(kuò)大枕骨大孔后緣骨窗減壓。結(jié)合頸椎CT三維重建及3D打印模型制定置釘方案(包括置釘?shù)奈恢谩⒔嵌取⑸疃?，并實(shí)施置釘[8]。安裝倒“Y”形枕骨板,將鈦棒兩頭分別安裝在椎弓根螺口與枕骨板螺口上，將螺帽旋入各螺口；用撐開鉗撐開復(fù)位,使齒狀突盡量向下、向前移位直至不能撐開,復(fù)位完全后擰緊各螺帽。將咬除的骨質(zhì)與人工骨混勻行自-異體植骨融合，妥善止血后逐層縫合關(guān)閉切口。患者術(shù)后均在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托外固定3個(gè)月。

1.2.3 手術(shù)效果評(píng)判 采用門診復(fù)診、電話詢問方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪6～25個(gè)月(平均13.4個(gè)月)，觀察了解患者的癥狀變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后1 d復(fù)查頸椎CT測(cè)量ADI值。在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分[6]評(píng)定患者的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組30例患者的手術(shù)過程均順利，在手術(shù)過程中均未出現(xiàn)撐開鉗滑脫。隨訪期間，患者的脊髓神經(jīng)損害癥狀均得到不同程度的改善，并均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪復(fù)查頸椎CT示，矢狀位上椎管獲得有效擴(kuò)大，內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)及偏移；頸椎CT示椎管減壓效果明顯(圖2)。其中1例外傷致寰樞椎脫位患者好轉(zhuǎn)出院后于骨科行后續(xù)治療,隨訪顯示患者的癥狀有明顯改善，無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 術(shù)前術(shù)后的ADI值及JOA評(píng)分比較 見表3。本組患者術(shù)后1 d復(fù)查頸椎CT測(cè)量ADI值較術(shù)前明顯縮小(改善)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分亦較術(shù)前明顯提高(改善)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；術(shù)后JOA評(píng)分平均改善率為69.1%，其中顯效者23例、有效7例。

A：鉗口位置及放大圖像； B：鉗口撐開； C：撐開鉗的結(jié)構(gòu)，撐開鉗由鉗口、鉗臂、彈片、手持部、鎖緊卡尺構(gòu)成圖1 新型撐開鉗及其各部件結(jié)構(gòu)

A:術(shù)前CT示寰樞關(guān)節(jié)脫位； B:術(shù)后CT示寰樞關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位，椎管空間在矢狀位明顯擴(kuò)大； C: 寰樞椎脫位術(shù)后內(nèi)固定裝置固定在位圖2 手術(shù)前后頸椎CT檢查

表3 手術(shù)前后ADI值及JOA評(píng)分比較

3 討 論

寰樞椎脫位是目前臨床上較為常見的顱頸交界區(qū)畸形，脫位的齒狀突后移導(dǎo)致椎管在矢狀位相對(duì)狹窄，從而壓迫延髓、脊髓引起相應(yīng)的神經(jīng)功能損害[2]。目前手術(shù)是恢復(fù)寰樞椎穩(wěn)定、改善神經(jīng)功能最直接有效的治療方式；特別是對(duì)合并有脊髓腹側(cè)損傷的患者，及時(shí)有效的手術(shù)治療尤為重要[9-10]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，同時(shí)3D打印技術(shù)逐漸被推廣運(yùn)用，使得寰樞椎脫位手術(shù)治療的安全性與效果均得到明顯提高[11-12]。手術(shù)的入路主要有經(jīng)前路和經(jīng)后路兩種方式。由于經(jīng)前路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難以普及推廣，并且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、護(hù)理困難，故此手術(shù)方式已逐漸被摒棄[9-10]。經(jīng)后路經(jīng)典的手術(shù)方法為后路枕骨擴(kuò)大減壓術(shù)，但壓迫主要來自前方脫位的齒狀突，因此單純后路減壓的療效往往欠佳[13]。目前主要采用的手術(shù)方式為Jian等[7]提出的經(jīng)后路減壓撐開復(fù)位，通過撐開枕骨板及椎弓根上的螺釘完成齒狀突的復(fù)位，達(dá)到減壓的目的[14-15]。成功實(shí)施該手術(shù)的關(guān)鍵步驟是撐開復(fù)位，使椎管空間在矢狀位上獲得有效擴(kuò)大。但自該手術(shù)方式推廣以來并沒有專用的撐開鉗；撐開過程常根據(jù)術(shù)者習(xí)慣不同，而選擇頸椎撐開鉗或椎板撐開鉗，甚至使用各種非專業(yè)撐開工具[16]。貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科既往手術(shù)使用的是頸椎撐開鉗，而在撐開復(fù)位過程中發(fā)現(xiàn)該撐開鉗易從鈦棒上滑脫；使用頸椎撐開鉗做寰樞椎脫位術(shù)中復(fù)位時(shí)，即有2例患者術(shù)中出現(xiàn)撐開鉗滑脫，雖然經(jīng)術(shù)后積極脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后患者的癥狀改善，未出現(xiàn)不可挽回的后果，但極大地增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了盡可能避免滑脫需要術(shù)者減小撐開力度，退而求其次的結(jié)果往往是撐開復(fù)位的效果低于術(shù)者的預(yù)期值。菅鳳增教授[2]提出，寰樞椎脫位未能完全復(fù)位，只要延髓、脊髓無壓迫，同樣可以達(dá)到治療效果。但撐開復(fù)位程度往往是根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷；為避免術(shù)后復(fù)位不滿意，行二次手術(shù)給患者帶來不必要的損害及經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)在確保手術(shù)安全的同時(shí)，盡可能在撐開復(fù)位過程中達(dá)到完全復(fù)位。因此, 寰樞椎脫位手術(shù)需要一種既能持續(xù)保持撐開狀態(tài)便于術(shù)者擰緊螺冒，又能安全有效地完成撐開復(fù)位的撐開鉗。為此本研究設(shè)計(jì)了一種專用于寰樞椎脫位手術(shù)的新型撐開鉗。

ADI值是判斷有無寰樞椎脫位及術(shù)后是否復(fù)位成功最為直觀的指標(biāo)，而JOA評(píng)分及改善率是術(shù)后患者癥狀恢復(fù)程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。本研究30例患者使用新型撐開鉗術(shù)中均未出現(xiàn)撐開鉗滑脫；術(shù)后短期隨訪觀察顯示患者的神經(jīng)損害癥狀均得到明顯改善。術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分由術(shù)前的(12.67±2.70)分改善至(15.80±1.06)分，平均改善率為69.1%；ADI也由術(shù)前的(6.31±0.89)mm復(fù)位到(2.74±0.91)mm；CT復(fù)查示矢狀位上椎管獲得不同程度的有效擴(kuò)大，椎管減壓效果明顯，復(fù)位效果滿意，無1例患者行二次手術(shù)。手術(shù)效果滿意的主要原因是術(shù)中新型撐開鉗撐開過程中不易滑脫，盡可能使脫位的寰樞椎達(dá)到完全復(fù)位，使椎管空間在矢狀位獲得有效擴(kuò)大，頸髓脊髓受壓解除更徹底。

綜上所述，本研究設(shè)計(jì)的新型撐開鉗的使用效果較為滿意，有一定的臨床使用價(jià)值；其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中既能持續(xù)保持撐開狀態(tài)便于術(shù)者擰緊螺帽,又能安全有效地完成撐開復(fù)位,盡可能使寰樞椎脫位達(dá)到或接近完全復(fù)位。但本研究使用新型撐開鉗手術(shù)治療的病例數(shù)尚相對(duì)較少，隨訪時(shí)間也較短；其確切的效果仍需要在今后的臨床使用中進(jìn)一步檢驗(yàn)和完善。