骨轉移瘤的調強放射治療研究

張福珂，欒勝杰，范詒忠，潘慶亞

（清河縣中心醫院，河北 清河）

0 引言

骨轉移是因某些原發于骨組織之外的惡性腫瘤經血行轉移到骨組織所導致的以骨損害、疼痛為主要臨床表現的一種疾病。其中發生于脊柱的骨轉移癌最多，脊椎骨為骨轉移的好發位置。骨轉移瘤晚期可引起病理性骨折、神經、脊髓壓迫，其導致的疼痛癥狀是腫瘤患者的最大痛苦，對生活質量造成嚴重影響[1]。放療治療骨轉移緩解疼痛的機制尚不完全清楚。可能的原因是照射后由于病灶的縮小，減輕了骨膜和骨髓腔的壓力，使得疼痛緩解。射線對炎癥細胞的殺滅是疼痛早期緩解的可能原因。隨著科學技術的不斷發展，放射治療技術也產生巨大進步。通過對骨轉移瘤患者實行放射治療可抑制、殺死腫瘤細胞，加速膠原蛋白合成，繼之血管纖維基質大量產生，使成骨細胞活性得到有效增加并形成新骨[2]。

常規放療一般采用平行對穿照射或兩野交角照射，由于受到脊髓、食管、肺等正常組織耐受劑量的限制，骨轉移瘤照射靶區得不到較高的照射劑量和較好的劑量分布（見圖1、圖2、圖3）。而調強放療通過使用逆向放療計劃，可在脊髓、食管、肺等正常組織受量較低的情況下，使骨轉移瘤照射靶區得到較高的劑量、良好的劑量分布[3]。不僅可以達到止痛目的，同時可以阻止局部病變的發展，使瘤體縮小，減少對周圍組織的壓迫。在這樣的前提下，調強放射治療在當前已經開始得到了越來越多的關注，并在臨床上開始得到了較好使用。下面對調強放射治療的研究進行敘述。

三維適形調強放射治療（IMRT）是在三維適形放療的基礎上發展而來，它的優勢是可以更好地保護腫瘤周圍的正常組織，又被稱為“三精治療”，即精確定位、精確設計、精確治療。具體是通過CT 模擬機掃描定位，之后傳到治療計劃系統，通過三維GPS 計劃軟件進行治療計劃的設計，最終達到有效提高腫瘤的治療劑量，減少對腫瘤周邊正常組織的傷害作用。其適應癥：（1）有癥狀的骨轉移灶，放療緩解疼痛恢復功能。（2）用于負重骨轉移的治療，如脊柱和股骨，減少脊髓壓迫和骨折的風險。

1 資料與方法

1.1 設備要求

可使用CMS 計劃設計系統、醫科達直線加速器、CT 模擬定位機、二維矩陣及固體水等設備展開調強放療。

1.2 骨轉移瘤的診療常規

圖1 常規對穿放射

圖2 常規交角放射

圖3 強調放射治療

通過CT、MRI、X 線檢查、骨同位素掃描、PET、骨穿刺活檢等方式進行常規診斷。CT 是診斷骨轉移的主要手段，能在三維方向上精確定位骨轉移位置及范圍。MRI 對軟組織及松質骨受侵的評價優于CT，能較早地發現病變。X 線檢查作為臨床骨骼檢查的常用方式，但對早期骨轉移癌的診斷欠佳。患者早期骨轉移瘤無任何癥狀時，可通過骨同位素掃描提前發現發生病理變化的骨骼。PET 可檢查到常規影像學無法察覺的微小病理變化，但價格昂貴現在未能普及。骨穿刺活檢可明確診斷骨轉移癌的病理類型，為臨床治療提供基礎參考資料。

1.3 調強放療操作規程

實施調取放射治療前先對患者展開臨床評估，了解病史、一般狀況等，評價放療耐受性，明確骨轉移類型。操作過程主要包括以下幾點：（1）固定體位：指導正確體位，可使用真空墊、體架等固定裝置。（2）CT 模擬定位：直接在CT 模擬定位機下進行掃描，確定照射野中心，對激光線進行標記。（3）勾畫靶區、危及器官：醫師在定位CT 上逐層勾畫患者輪廓，治療靶區及正常組織。（4）放療計劃設計：醫生給出腫瘤各靶區處方劑量、正常組織劑量限制，然后物理師在計算機輔助下計算出每個射野的最佳射束強度分布，使得實際在體內形成的劑量分布與醫生的處方劑量接近。（5）評估計劃：估測腫瘤受照劑量和臨床要求是否相符，正常組織受量有無超出耐受劑量。（6）驗證計劃：調強計劃與三維適形不同，治療前要仔細核對計劃的準確性，包括復位核查，以及治療前射野位置的核查等。（7）治療：在治療過程中要密切注意機頭以及MLC到位情況，同時注意病人的情況是否有緊急需求。

1.4 調強放射治療的意義

與常規放療進行比較，調強放療的優點：（1）劑量分布與靶區形狀相一致；（2）靶區劑量高且內部劑量均勻；（3）正常組織接受劑量小；（4）不良反應少。對患者進行調強放射治療時應叮囑保證休息充足，多飲用溫開水，食用易消化的食物等，防止厭食、惡心、嘔吐等不良事件發生。趙彥等[4]通過40 例接受骨轉移癌姑息性放療患者的臨床治療資料分析放療的臨床應用效果，經研究發現放療可有效緩解患者身體疼痛感，延長生存期，提高生存質量，臨床應用價值較高。放射治療對骨轉移癌有肯定的止痛效果，特別是近期療效十分顯著，而且作用持久[5]。放療不僅止痛效果明顯，而且能夠控制局部病變進展，縮小瘤體，減輕對周圍器官及組織的壓迫，改善患者的活動能力。調強放射治療技術現已成為省級醫院治療骨轉移瘤的常規、首選方法。

2 結論

癌癥患者晚期多因骨轉移產生癌性疼痛，不能及時有效緩解，可引起或加重患者的抑郁、焦慮、乏力、失眠，導致其自我幸福感整體下降。調強放療可有效的解決骨轉移引起的疼痛，減輕患者的痛苦，提高自理能力，延長生存期，提高生活質量。調強放療近期治療效果顯著，對阻止局部病理變化繼續發展，瘤體縮減，緩解周圍組織承受的壓迫具有積極意義。