病案首頁數據填報工作中存在的缺陷與應對措施

楊青

（新疆吐魯番市人民醫院，新疆 吐魯番）

0 引言

病案首頁的填寫直接影響著病案室的工作效率，填寫的質量高低體現了本院醫護人員的責任心[1]。高質量的病案首頁填寫表明該院的醫療技術水平較高，嚴格按照《病歷書寫規范》的規定進行填寫是醫務人員的必備技能，其中病案首頁是病歷的關鍵之處，包含患者基本信息和重要病歷資料，是患者病歷的總結性反映，是進行研究、醫療和教學的基礎資料[2]。病案首頁不僅是醫療質量的體現，也是具有法律意義的文書，在發生醫療矛盾時，可作為依據提供[3]。病案首頁是醫療安全管理的重要項目之一，嚴格正確填寫病案首頁能夠提升醫療服務質量，國家對其重視度一直較高，需要院內積極配合，病案室加強管理提升病案首頁填報工作質量[4]。鑒于此，本院隨機選取病案資料，分析病案首頁數據填寫中存在的主要問題和導致問題的原因，從2019 年1 月開始實施應對干預措施。對比措施實施前后，病歷首頁數據填報的質量情況，旨在提高病案室管理質量，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018 年1 月至2020 年1 月，病案室的1200份病案，抽取實施數據填報缺陷工作干預措施前的600 例，另選取2019 年1 月開始實施后的600 例。對比兩組病案首頁數據填報缺陷情況。實施前的病案中，男性325 例，女性275 例；年齡8～79 歲，平均（46.51±6.48）歲；外科182 份、內科175 份、產科148 份、兒科95 份。實施后的病案中，男性320 例，女性280 例；年齡7～81 歲，平均（46.58±6.65）歲；外科184 份、內科170 份、產科150 份、兒科96 份。實施干預前后選取的病案資料無顯著差異，可比較（P＞0.05）。

1.2 方法

對實施干預前的病案首頁錯誤進行分析，列出數據填報缺陷，評價病案首頁質量情況，總結導致病案數據錯誤、填報缺陷、編碼質量問題的原因，提出相應改進措施。采取病案首頁填寫質量干預，具體內容如下。

（1）增強醫務人員對病案首頁填報的認知：通過分析，最為主要的問題就是醫務人員的重視度不夠高，在實施干預措施時，應該增強醫務人員的責任心，要求醫生認認真仔細填寫病歷內容，臨床工作中多與患者交流，了解患者真實情況，樹立良好的工作態度[5]。強調病案首頁數據的重要意義，加強規范性培訓。

（2）加強培訓教育醫務人員病案填報工作：對院內各科室的醫生進行病案首頁數據填寫培訓，反復強調數據準確真實的重要性。邀請專業人員對醫生和編碼員進行系統講解，分享經驗，幫助院內醫生熟悉病案首頁填報的流程和診斷選擇原則，加強實習醫生和新入職醫生的培訓，保證其能按照要求，正確填寫病案首頁內容[6]。要求編碼員熟悉編碼規則，掌握手術操作、國際疾病分類的編碼知識，多加練習，熟悉疾病編碼，提高病案首頁填寫時的準確性。

（3）加強病案首頁數據填報的管理：病案室的管理應該定時對病案首頁編碼進行核對，及時發現問題并糾正，建立分層管理制度，監管病案編碼，完善管理流程。將病案首頁的數據填報落實到個人，責任分明。在此基礎上完善績效考核機制，加大獎懲力度，將填報數據缺陷的病案首頁落實到個人獎罰[7]。

（4）完善信息系統建設：完善院內病案管理信息系統，增加提示、查詢功能，及時發現案首頁中的錯誤信息，在信息生成時，發現填報錯誤。及時錄入病案首頁數據信息，避免重復填寫。

1.3 觀察指標

觀察指標：（1）導致數據填報工作缺陷的原因分析，包括病案首頁填報重視度不高、監管力度不強、信息系統不完善、醫生相關培訓不足、缺乏績效考核督促、人力資源缺乏以及其他原因；（2）實施針對性措施前后，病案首頁數據缺陷的發生率對比。包括基本資料漏填錯填、手術信息漏填錯填、主要診斷錯誤、編碼員編寫錯誤、病情記錄與實際不符、藥物過敏記錄錯誤、費用信息錯誤以及其他錯誤。

1.4 統計學方法

將實驗所得數據采用統計學軟件SPSS 19.0 進行分析處理，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 導致數據填報工作缺陷原因分析

分析未實施應對措施前的數據填報缺陷原因，最主要原因為病理首頁填報重視度不高、醫院監管力度不夠強，需要針對性解決，見表1。

表1 導致數據填報工作缺陷原因分析（n, %）

2.2 病案首頁數據缺陷的發生率對比

實施應對措施前，病案首頁數據缺陷的發生率為44.67%（268/600），措施實施后，病案首頁數據缺陷發生率為9.67%（58/600），實施后明顯低于實施前，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

3 討論

病案首頁數據是病歷的核心部分，各項數據和手術編碼、疾病編碼的準確性，影響著醫務人員進行科研、教學的質量[8]。病案首頁數據的填報主要由編碼員和醫師完成，臨床醫生需要對患者的疾病進行正確診療，多與患者溝通，全面了解患者的基本資料。將各項數據準確填報進病案中，醫師與編碼員交流，幫助編碼員根據疾病類型進行分類編碼，確保準確性[9]。在完善病案首頁數據信息的過程中，需要堅持認真的態度，保證工作的嚴謹。對于進行手術的患者應該詳細記錄手術部位、術式、性質和器械。本次分析顯示，院內病案首頁數據填報缺陷原因，主要為填報重視度不高、工作人員認知不足、醫院監管力度不夠強、信息系統有待完善，醫師和編碼員需要加強專業培訓[10]。對此，本院實施針對性措施進行干預，加強醫務人員的培訓，提高對病案首頁填報的重視度，將病案首頁工作中的缺陷計入績效考核機制，從多方面促進病案首頁填報準確性的提升。

表2 病案首頁數據缺陷的發生率對比[n(%)]

結果顯示，實施干預措施后，病案首頁數據缺陷的發生率從44.67%降低至9.67%，下降幅度較大，并且各項缺陷項目均有所下降（P＜0.05），醫院病歷首頁填報質量明顯提高。

綜上，在病歷首頁數據填報工作中，存在許多缺陷，影響了醫療服務的質量，為了降低病案首頁資料填報的錯誤率，對填報缺陷進行分析，實施針對措施，使病案首頁質量大大提升。