成人第二骶椎骶髂螺釘與髂骨釘臨床穩定性的薈萃分析

陳柳元，張立，李西西，張金鑫，楊熙元，郝成均，楊爽

(大理大學第三附屬醫院，云南 大理)

0 引言

現在主流脊柱骨盆固定為IS和S2AI，相較于IS，S2AI在軟組織保護，內植物突出，不需要橫棒連接風方面的優勢比較明確[1]。但不管是生物力學尸體研究還是臨床研究，兩者的力學穩定性優劣存在爭議。鑒于此，筆者認為有必要對此爭論做一薈萃分析，以期為臨床提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

作者以Iliac screw，Iliac bolt，S2 alar iliac screw，Sacral Alar Iliac screw，S2AI，第二骶椎骶髂螺釘，骶髂螺釘，髂骨螺釘為關鍵詞在Medline、Embase、Web of science、CENTRAL、中國期刊全文數據庫 （CNKI）、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）檢索2010年1月1日至2018年9月30日公開發表的文獻。并手動檢索擬納入研究的參考文獻。

1.2 納入與排除標準及結局指標

納入標準：（1）公開發表的臨床類隨機對照試驗或者病例對照試驗的中英文文獻；（2）納入人群為成人脊柱退變性疾病或者畸形；（3）直接對比S2AI和IS；（4）隨訪時間大于一年。

排除標準：（1）綜述，個案報道，系列病例報道；（2）生物力學尸體研究；（3）兒童病例；（4）創傷、結核病例；（5）重復發表；（6）文章質量低。

結局指標：植入失敗率：螺釘松動（＞2mm），螺釘斷裂，螺釘與棒或者連接器脫落（螺釘斷裂或松動僅限于髂骨釘或者第二骶椎骶髂螺釘及其連接）。

1.3 文獻質量評價及數據提取

三位獨立作者（李西西、張金鑫、楊熙元）分別進行數據提取及文獻質量評價，匯總討論不同意見，如有爭論請上級醫師（張立，副主任醫師）裁決。

1.4 數據分析

采用Review Manager 5.3進行數據薈萃分析，本次數據為二分類變量，采用RR及95%CI處理相關數據。P＜0.05認為有統計學差異。納入文獻總會存在異質性，采用隨機效應模型，采用Review Manager中異質性檢驗P值及I2評價納入文獻之間的異質性大小。當P＞0.1，I2＜50%表示可以接受其異質性。并將納入研究進行亞組分析以探討異質性來源，以得到更真實的研究結果。

1.5 發表偏移

本次研究納入文獻采用Review Manager中漏斗圖評價納入文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索1033篇文章，經過去重、查看標題、摘要、查看21篇全文，去除生物力學4篇，兒童類對比文章8篇，創傷、結核2篇，擬納入7篇文章[1-7]，分別對擬納入的7篇文章進行偏倚風險評價，去除一篇低質量研究，最終納入6篇文獻，其中中文文獻1篇[7]，英文文獻5篇[2-6]。共365例患者，男性∶女性=108∶257，IS∶S2AI=173∶192。納入文章患者基本資料基線具有可比性（P＞0.05）,文獻質量評價結果示文獻質量較高。發表偏倚漏斗圖未見明顯不對稱。

2.2 Meta分析結果

共有6篇文章直接對比S2AI和IS的植入失敗率，其中IS 173例，S2AI 192例。I與S2AI的植入失敗率分別為18.50%和5.21%。Meta分析結果示，IS和S2AI間有統計學差異(RR 0.27,95% CI [0.14-0.55],P＜0.05)。見圖1。

圖1 IS和S2AI臨床穩定性比較的meta分析結果森林圖

2.3 亞組分析

2.3.1 隨訪時間

根據每篇納入文章的隨訪時間不同。隨訪時間長短可能會影響螺釘植入失敗率的統計，進而影響Meta分析結果。分為隨訪時間大于等于2年和小于2年兩組。共納入6篇，大于兩年2篇，小于兩年4篇。

2.3.2 腰骶關節融合

我們考慮幾個可能會導致異質性的因素，并對其進行亞組分析。鑒于納入文章內容詳細程度不同，只有4篇文章有關于是否行腰骶關節融合，且行腰骶關節融合的文章中并非所有病例均行腰骶關節融合。分為兩組，一組為行腰骶融合，一組未行。

3 討論

多數文獻對S2AI 和經典髂骨螺釘IS的力學穩定性存在爭論[8]。O'Brien, J. R.等的一項關于S2AI和IS的直接對比生物力學研究提示，S2AI至少能獲得與IS同等的力學效應，且65mm直徑的S2AI螺釘與90mm直徑的IS螺釘具有同等生物力學穩定性。 Guler, U. O.等[3]等一篇關于S2AI的臨床研究提示，S2AI似乎較IS的斷釘率更高，但其患者分組可比性低，使用多個廠家，且一部分患者使用的是單向S2AI螺釘，其余IS和S2AI 螺釘為萬向釘，所有S2AI螺釘斷裂、脫落均是萬向釘且為同一廠家，兩組的組間可比性小，以至于患者偏倚較大，未納入本次Meta分析。

關于隨訪時間亞組分析結果示，隨著隨訪時間延長，S2AI的臨床穩定性效果可能具有優勢。腰骶關節是否融合對本次研究結果似乎有影響，亞組分析結果示未行腰骶關節融合組的S2AI相較于IS具有更好的力學穩定性。但考慮到亞組分析樣本量較小，應謹看待本次亞組分析結果。

本次Meta分析不足：（1）由于本次研究納入文獻量相對較少；（2）納入文獻為前瞻性隨機對照試驗較少，存在一定異質性；（3）考慮到納入文章人群BMI值，是否應用BMP-2,骨質疏松程度等均可能會影響內固定植入失敗率。但鑒于納入文章并未進行相關具體描述，故并未針對上述因素進行亞組分析；（4）關于與螺釘斷裂等密切相關的螺釘直徑及長度并未有納入文章具體描述，這也許也是異質性來源的原因。

綜上所述，本次Meta分析結果示，S2AI組在臨床力學穩定性方面似乎具有優勢，加上其具有的軟組織保護，植入較IS深，且不需要額外連接等優勢，S2AI是一種值得廣泛臨床應用的脊柱骨盆固定技術。