血清淀粉樣蛋白A和載脂蛋白B/載脂蛋白A1比值在糖尿病足中的變化及意義

徐 艷, 陳 鍵

(湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院檢驗科， 湖南 長沙 410016)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是一種與糖脂代謝紊亂、慢性炎癥、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和內皮功能紊亂等多種因素相關的糖尿病(diabetes mellitus，DM)慢性并發癥，發病率逐年升高，截肢發生率高，加重患者及其家庭的經濟和生活負擔[1]，因此，對DF實現早期預測并采取有效措施防止疾病進展具重大意義。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一種主要由肝臟合成的、參與炎癥和免疫應答以及脂質代謝等反應的多形性蛋白[2]。載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)和載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)是與脂質轉運、代謝和利用有關的蛋白質，有研究發現[3]，載脂蛋白B和載脂蛋白A1比值(ApoB / ApoA1)與IR和DM血管并發癥發生相關。目前，關于SAA和ApoB / ApoA1在DF中表達情況以及二者單獨或聯合檢測對DF輔助診斷的文獻報道甚少，故本研究旨探討SAA和ApoB / ApoA1水平變化與2型DF發生間的相關性及臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年3月至2020年3月于湖南省人民醫院就診的262例2型DM患者作為研究對象，其中男性148例，女性114例，平均年齡(55.27±10.50)歲。并發DF病變的納入DF組(n=128)，未并發DF病變的納入DM組(n=134)，其中DF組男性76例，女性52例，平均年齡(56.09±7.23)歲；DM組男性80例，女性54例，平均年齡(54.83±9.05)歲。另選取135例同期體檢并無高血脂、肥胖等DM高危因素的健康者作為對照組，其中男性77例，女性58例，平均年齡(55.72±8.64)歲。三組患者的性別、年齡、體重、血壓等資料方面具有可比性(P>0.05)。

1.2納入和排除標準:DM和DF診斷相關標準分別參照美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)制定的《糖尿病醫學診療標準》(2020年版)[4]和中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足病分會發布的《中國糖尿病足診治指南》(2019年版)[5]。排除標準：①伴DM酮癥酸中毒、DM腎病和DM視網膜病變等并發癥者；②伴心腦血管疾病者；③伴嚴重肝腎功能損傷者；④伴腫瘤、自身免疫系統疾病者；⑤近半年內患感染性疾病者。本研究經受試者同意并簽署知情同意書，且獲得醫院倫理委員會審批。

1.3研究方法:收集患者臨床資料中DM病程時間，所有受試者于清晨空腹采集外周靜脈血置于EDTA-K2抗凝管(2mL)和不含抗凝劑真空負壓采血管(5mL)中，取EDTA-K2抗凝管全血標本行SAA和糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測；不含抗凝劑真空負壓采血管置離心機用3000r/min離心10min，取上清行ApoB、ApoA1、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(cholesterol，TC)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)檢測。SAA檢測使用上海奧普Ottoman全自動特定蛋白即時檢測分析儀及配套試劑，HbA1c檢測使用柯尼特科技有限公司Premier Hb9210全自動糖化血紅蛋白分析儀器及配套試劑；ApoB和ApoA1檢測使用日本日立HITACHI-7600全自動生化分析儀，試劑盒購于美康生物科技股份有限公司。比較三組受試者周血SAA和ApoB/ApoA1指標的變化，分析SAA和ApoB/ApoA1與DM病程、HbA1c、FGB等指標是否是DF發生的獨立危險因素，并探討SAA和ApoB/ApoA1間相關性及其對DF發生的預測價值。

2 結 果

2.1三組受試者各指標比較:三組受試者在TG、TC、HDL、LDL、ApoA1等資料方面比較均無統計學意義(P>0.05)；DF組DM病程明顯長于DM組，兩組間比較具有統計學意義(P<0.05)；DF組外周血ApoB、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1水平明顯高于DM組和對照組，三組間比較具有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 三組受試者各指標比較

2.2DF發生危險因素Logistic多元線性回歸分析:將DF發生作為因變量，以DM病程、外周血FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1水平作為自變量，行Logistic多元線性回歸分析，結果發現病程、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1是DF發生的獨立危險因素，見表2。

表2 DF發生危險因素Logistic多元線性回歸分析

2.3DF患者SAA和ApoB/ApoA1水平相關性分析:Pearson直線相關性分析結果顯示：SAA與ApoB/ApoA1呈正相關(r=0.486，P<0.001)，見圖1。

圖1 DF患者SAA和ApoB/ApoA1水平相關性分析

2.4外周血SAA和ApoB/ApoA1對DF的診斷價值:繪制ROC曲線分析發現：外周血SAA和ApoB/ApoA1及二者聯合對DF的診斷曲線下面積(AUC)分別為0.800，0.737和0.828，診斷敏感性分別為79.75%，70.25%和85.52%，診斷特異性分別為：85.13%，80.15%和89.30%，見圖2。

圖2 外周血SAA和ApoB/ApoA1對DF的診斷價值

3 討 論

糖尿病足(DF)的發生是眾多因素綜合作用的結果，對其相關危險因素進行探討并采取積極有效的早期干預措施，有助于延緩DM患者DF并發癥的發生，降低截肢率和致殘率，提高患者及其家庭的生活質量。本研究通過對DF患者基本臨床資料統計后行Logistic多元線性回歸分析，發現：DM病程、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1是DF發生的獨立危險因素，表明血糖控制不佳、炎癥因素和脂質代謝紊亂在DF的發生和進展中起著至關重要的作用，這與大多數既往研究結果[6,7]具有一致性，提示醫務人員在臨床治療過程中，應當囑咐患者進行嚴格的血糖和血脂水平控制和監測，密切關注患者機體炎癥狀態，盡可能延緩患者下肢血管動脈粥樣硬化和周圍神經病變等并發癥的發展進程。

有研究[8]發現，DM患者機體表現出嗜中性粒細胞和單核細胞對SAA的高反應性，SAA可誘導機體產生白介素-6和單核細胞趨化蛋白-1等多種細胞因子，刺激嗜中性粒細胞和單核細胞發生遷移，機體處于持續性的慢性炎癥狀態，導致血管內皮細胞損傷和功能障礙，進而導致DM血管病變的發生；且DM患者往往伴隨著肥胖和胰島素抵抗狀態，肥大的脂肪細胞和脂肪組織中浸潤的巨噬細胞發生相互作用產生一系列促炎細胞因子，干擾細胞信號傳導通路，刺激中性粒細胞表達和釋放SAA，機體為了代償而進一步刺激中性粒細胞和單核細胞釋放細胞因子，形成惡性循環，使得DM患者在持續的慢性炎癥狀態下發生內皮細胞損傷、氧活性自由基釋放增加、胰島素作用信號通路障礙而發生一系列不可逆并發癥，而DF作為DM疾病進展過程中的常見并發癥，我們推測SAA在DF的發生發展中可能也發揮著重要作用，故本文研究了DF患者外周血SAA水平的變化，以期彌補SAA在DF患者中變化文獻報道甚少這一遺憾，結果發現：DF患者外周血SAA水平明顯高于DM組和對照組，且Logistic多元線性回歸分析發現SAA是DF發生的獨立危險因素，提示SAA在DF的發生發展中發揮著作用，可能與DF患者長期的慢性炎癥狀態造成的一系列變化有關。

ApoB是低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的核心結構蛋白，ApoA1是(high density lipoprotein，HDL)的核心顆粒成分，ApoB/ApoA1這一比值可直接反映機體的促/抗動脈粥樣硬化脂質蛋白水平的變化，而DF的發生伴隨著脂質代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應及血管壁動脈粥樣硬化等，推測ApoB/ApoA1可通過影響脂質代謝，影響血管壁巨噬細胞對脂質的吞噬代謝功能，損傷血管壁內皮細胞，加速炎癥反應過程，干擾脂質代謝和炎癥反應相關分子信號通路，使得細胞因子的分泌代謝出現失衡，促炎因子分泌增多，加速胰島素抵抗，加快DM患者發生DF的進程[9]。且龔麗等[7]的研究發現DF患者血清ApoB/ApoA1水平升高，且隨著Wagner分級的升高而遞增，可能是DF的潛在診治靶標，這也表明ApoB/ApoA1水平的變化與DF的發生間具有密切相關性。本研究結果發現DF患者外周血ApoB/ApoA1水平明顯高于DM組和對照組，與龔麗等[7]的結果相一致，這一變化可能與DF患者脂質代謝紊亂和胰島素抵抗均存在一定的關系，遺憾的是本研究暫未進行ApoB/ApoA1水平與胰島素抵抗間的相關性研究以及可能的分子機制研究，為不足之處，也將是我們下一步研究的切入點。

有文獻報道[10]，SAA進入血液循環后可與HDL顆粒結合，影響ApoA1功能而促進HDL發生降解反應；它還可以通過對中性粒細胞膽固醇酯酶的激活及抑制β類清道夫受體的選擇性脂質攝取作用而使得機體脂肪降解釋放大量的游離膽固醇及發生膽固醇的逆向轉運而導致高膽固醇血癥，這表明血SAA水平的升高與脂質代謝間存在密切相關性。采用Pearson直線相關性分析發現：DF患者外周血SAA水平與ApoB/ApoA1呈正相關(r=0.486，P<0.001)，提示DF患者慢性炎癥狀態的發生極有可能與脂質代謝存在關系，涉及的分子機制猜測與炎癥狀態刺激SAA釋放增加，干擾ApoA1和膽固醇正常運轉有關。本研究還通過繪制ROC曲線分析了SAA和ApoB/ApoA1對DF的診斷價值，結果發現：外周血SAA和ApoB/ApoA1及二者聯合對DF的診斷AUC分別為0.800，0.737和0.828，診斷敏感性分別為79.75%，70.25%和85.52%，診斷特異性分別為：85.13%，80.15%和89.30%，表明SAA和ApoB/ApoA1能夠較好的預測DF的發生，且SAA和ApoB/ApoA1檢測的標本采集方便、設備和技術均較成熟，適合臨床開展。

綜上所述，外周血SAA和ApoB/ApoA1水平在DF患者中明顯升高，是DF發生的獨立危險因素，二者間變化呈正相關，對DF具有較好的預測價值，值得臨床推廣應用。