HAP 患者抗菌藥目標治療期間呼吸道病原菌的變遷研究及應對策略

劉盼，李曉霞

（1.內蒙古赤峰學院附屬醫院，內蒙古 赤峰；2.內蒙古通遼市第二人民醫院，內蒙古 通遼）

0 引言

隨著廣譜抗生素臨床大量應用，細菌耐藥已經成為全球抗感染治療面臨的嚴峻問題[1]，臨床根據細菌培養及藥敏結果選擇適當的抗生素治療，在這種看似“合理”的用藥過程中，患者呼吸道主要的致病菌種類卻已經發生了變遷。在探討HAP 患者抗菌藥目標治療一周內呼吸道病原菌的變遷特點，以便為臨床采取適當應對策略提供思路，現報告如下。

1 臨床資料

選取通遼市第二人民醫院2018 年1 月至2019 年3 月診斷為HAP 并明確病原菌的患者100 例，男65 例，女35 例，年齡18～89 歲。其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者15 例，腦出血6 例，惡性腫瘤17 例，顱腦術后11 例，胸腹聯合傷術后9 例，重癥肺炎21 例，急性胰腺炎6 例，腦梗死8 例，糖尿病7 例。

2 方法

所有患者均連續進行痰培養加藥敏試驗2 次，并根據藥敏結果選擇敏感抗生素治療7 d 以上，在抗生素治療一周內，每日均取痰標本培養同時進行藥敏試驗，觀察抗生素治療1周內患者呼吸道致病菌種類及所占比例的變化情況，評價抗生素應用的種類與病原菌種類變化的關系。

病原學診斷：取合格痰標本，痰涂片白細胞與上皮細胞比例＞25:1，為合格的痰標本，連續兩次以上培養出相同的致病菌。

醫院獲得性肺炎（HAP）診斷標準[2]：參考《中國成人億元獲得性肺炎于呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》，符合下列條件者為HAP：入院48 h 后發病，胸部X 線顯示片狀、斑片狀浸潤影，或間質性改變，伴或不伴胸腔積液，同時伴有下列1 條以上：（1）新出的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿痰，伴或不伴胸痛；（2）肺濕性啰音；（3）發熱；（4）WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

細菌分離鑒定及藥敏試驗：儀器為法國生物梅里埃公司生產的全自動細菌鑒定儀，采用常規方法鑒定，藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法（K-B 法）測定；培養基為MH 瓊脂；藥敏紙片為英國OXOID 公司的產品，質控菌株為金葡菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922。試驗方法和判斷標準按美國國家臨床實驗室標準委員會，2002 年制定的標準進行判斷。

3 統計學方法

采用SPSS 12.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

4 結果

病原菌菌株構成情況：100 例HAP 患者痰培養共分離出289 株致病菌，G-菌占62.28%，G+菌占26.99%，真菌占10.73%；具體情況見表1。

表1 289 株致病菌構成比[n(%)]

抗菌藥目標治療3～7 d 內，致病菌比例發生變化的157株（54.33%），致病菌種類發生變化的有132 株（45.67%），隨著抗生素使用天數的增加，患者呼吸道病原菌比例逐漸下降，以3～5 d 內病原菌比例變化較6～7 d 內變化顯著（P＜0.05），提示療效確切；隨著應用抗生素種類的增加，致病菌的種類變化逐漸增加，抗生素應用越多，新菌種越易出現。

5 討論

隨著細菌耐藥的產生，探索抗生素的合理使用，必須了解抗生素治療過程中病原菌的變遷特點。病原菌的變遷分為原發性和繼發性兩種[3]，原發性是指細菌耐藥是因遺傳性發生改變產生，繼發性改變多數是因抗生素誘導，藥物選擇性壓力使耐藥菌被篩選出來。國內外關于抗生素使用及細菌耐藥性的研究很多，但對于抗生素病原治療期間病原菌變化特點的研究鮮有報道，本研究主要探討抗生素目標治療期間內，HAP 患者呼吸道病原菌的變化情況。

本研究結果顯示隨著抗生素目標治療的推進，敏感菌逐漸被抑制，非敏感菌悄然出現并成為致病主流，病原菌比例及種類均發生變化，其中157 株病原菌比例發生了變化，132株病原菌種類發生了變化，且這種變化在治療第3 天即出現了，以第6～7 天為甚，因此，細菌學的監測需連續進行，不宜待療程結束才再次實施。同時抗菌藥聯合應用的品種也影響著病原菌的變遷，本研究結果顯示，隨著抗生素聯合應用種類的增多，HAP 患者呼吸道病原菌種類的變化呈增加趨勢，新的病原菌顯現，二重感染問題暴露出來。有報道，兩種或兩種以上抗菌藥不但不會減少感染的發生，還會改變感染的致病菌[8]，因此抗菌藥的聯合應用一定要嚴格掌握應用指征。

正確合理使用抗生素，是預防和控制醫院感染的重要措施之一，濫用抗生素則可導致耐藥菌株的產生，就算在抗生素病原治療這種“合理”使用的情況下，HAP 患者感染的呼吸道病原菌的比例及種類也會在3～7 天發生變化，病原菌的變化與抗生素使用的品種、使用時間關系密切，抗生素使用種類越多、時間越長，病原菌的種類及比例變化越顯著。因此臨床感染病例的治療時需嚴格控制抗生素的使用療程，盡量減少抗生素的聯合使用，在患者病情得到控制的情況下適時降階梯，以對抗生素加以保護，防止細菌耐藥的發生。