醫保異地聯網結算面臨的困境及解決策略

□劉紅萍

隨著信息技術的發展，人們的生活效率與生活質量得到了普遍的提升。網絡技術為人們生活提供了便利，有些問題足不出戶便可以解決，社會資源的利用率也逐步得到了提升。互聯網為醫保異地聯網結算打下了良好的基礎，本文分析了異地醫保聯網結算工作中存在的問題，并探究相應的解決策略，期望能夠促進異地醫保聯網結算的發展，為患者提供方便與快捷的服務。

一、醫保異地聯網結算面臨的困境

1.結算平臺不夠完善。當前，醫保異地聯網結算依然存在技術水平有限、監督制度不完善、權責制度不健全等問題，這導致在醫保結算時無法滿足患者異地結算需求。同時，醫保異地聯網結算效率不高，在結算時存在一定的問題，為醫保異地結算的順利開展造成影響。由于宣傳不足，有的患者不知醫院已經實施異地聯網結算，而在辦理手續時，需要先回到參保地辦理轉正手續，這在無形中增加了患者往返奔波的麻煩，浪費患者及家屬的時間與精力。當前，能夠異地結算的只有住院費用，而腎透析、白內障、腫瘤放化療等門診費用無法報銷，所以異地就醫患者會要求住院。

2.信息對接存在一定問題。在異地聯網結算過程中，存在材料目錄、診療目錄、藥品目錄不統一的現象，比如藥品目錄的招標規格與采購規格不同，導致異地聯網結算不成功。由于藥品規格不同，可能會導致價格計算出現錯誤，為結算帶來阻礙。第一，政策信息對接不吻合。有的患者不了解這一政策，導致在異地就醫時缺乏對相關信息的了解。第二，醫患信息的對接也存在一些問題，由于需要對接的信息量比較大，有時會出現操作不當的問題，導致信息錄入出現失誤，造成信息不準確，為患者報銷醫療費用造成不便。

3.各地區醫保政策存在差異。由于我國不同地區的政策優惠力度與醫療水平存在差異，再加上各地區之間的發展程度與資源分配也各不相同，因此，醫保政策出現差異。由于醫院與患者有不同的利益趨向，所以在決定依據哪個地區政策報銷時會產生分歧，這為醫保異地結算帶來阻礙。另外，各地區之間的政策也并不一致，這對于醫保異地報銷的開展增加了難度。各地的標準不同，難以有效統一起來，涉及的信息也比較復雜。因此，在建設醫保互聯網結算平臺時，會導致信息處理更加困難。當前，醫保報銷的封頂線、報銷比例、起付線都有所差異，而且各地的醫療服務設施范圍、支付標準、診療項目范圍、藥品目錄都不統一，難以保證醫保結算公平。有時會出現異地就醫時結算的費用高于或低于參保地的情況。通過聯網結算與回參保地報銷的差異較大，有的患者會選擇回參保地報銷。而且，一些耗材與藥品在不同地區的使用標準有所差異，有些藥品、耗材需要患者按比例先支付一些費用，耗材與藥品會按照甲乙類進行區分，而在結算時，只會傳輸大類，導致結算數據難以保證公平性與準確性。

4.互聯網技術存在安全隱患。在醫保異地結算過程中，會應用到互聯網技術，互聯網技術能夠促進醫保異地結算的開展效率。然而，互聯網技術的應用也會造成一定的風險，如果患者的個人信息或隱私被泄露，就會對患者與家屬的生活造成不良影響，有些不法分子會利用這些信息威脅患者與家屬，嚴重侵犯患者的隱私權，甚至影響社會的穩定與安全。

5.結算信息平臺網絡系統不穩定。當前，雖然全國各地已經完成了統籌對接，但在數據傳輸過程中依然有可能發生故障，醫保信息平臺缺乏穩定性，導致部分異地醫保患者難以通過持卡的方式直接結算。結算系統關系國家平臺、就醫地、參保地等多個方面的信息系統，因此在解決相關問題時，需要通過電話、QQ、微信群等方式溝通解決。解決時間大多需要一天或半天，給患者參與醫保結算帶來了不便。

二、醫保異地聯網結算面臨困境的解決策略

1.宣傳醫保政策，讓患者能夠充分了解醫保異地結算政策。醫保辦可以在總服務臺設置醫保咨詢臺，拓展自己的工作面，做好醫保異地聯網結算工作。宣傳醫保政策，并為參保患者解答問題，讓患者能夠充分了解醫保異地結算政策與相關手續。

2.構建醫療保障體系平臺，建立醫療保障數據庫。構建醫療保障體系平臺，能夠為醫保異地聯網結算打下良好的基礎，因此，各地區要不斷完善醫保異地就醫結算系統，建立醫療保障數據庫，構建醫療保險信息化管理標準，使各個地區的醫療信息能夠更加健全，提升結算效率。

3.做好醫患之間的溝通，改善醫患關系。醫院可以成立醫保報錯群，在其中引入計財處、醫保辦、工程部的工作人員，幫助他們充分了解醫保實施情況。另外，也可以建立省內與跨省的醫保錯報群，在其中引入各個平臺的信息工程師以及不同地區醫保辦工作人員，加強不同地區人員的信息交流與溝通。在交流與溝通中，要通過QQ群、電話、網絡、微信群溝通信息，及時解決患者結算時出現的問題，為患者提供更加優質的服務，改善醫患關系。

4.盡量協調存在的差異，做好監管工作。由于不同地區醫療保險政策有所差異，因此要盡量協調存在的差異，使管理措施具有一致性。醫院也要做好事中監督與事后審核工作，實現資源共享，及時依據相關信息進行溝通，做好事前監督。依據異地醫療保險機構與醫院實際情況簽訂協議，保證患者能夠拿到應有的報銷費用。

5.做好異地聯網工作，保證網絡暢通。醫保機構可以在網絡中稽查、審核、監控就醫人員相關費用，為醫院統計分析提供方便，不斷完善平臺建設工作。醫保異地聯網結算關乎國計民生，而在結算過程中，會相對比較繁瑣，網絡技術也存在一定的不安全性。因此要進行交流與溝通，讓政府、患者、醫院之間相互扶持、信任，促進醫保異地結算工作的順利開展，不斷完善網絡平臺建設。不同的部門也要認識到各自的責任與義務，積極進行交流與溝通，使其充分認識到自身的責任與義務，以免出現問題時相互推諉。

6.加強異地就醫監督和費用管控。第一，加大對就醫地醫保經辦機構的考核力度，不斷明確醫保經辦機構監管職責，構建異地醫保監管機制。第二，以大數據、人工智能等方式進行費用審核，避免出現異地就醫騙保行為。第三，改革支付方式，實施按病種付費，將異地就醫人員納入就醫地醫保范圍，進行統一管理。

7.多途徑提高異地醫保有效備案人次。第一，增強群眾對政策的知曉度，通過多途徑進行政策宣傳，讓人民群眾能夠了解最新的醫保政策，并通過異地醫保備案，為異地就醫患者提供方便。第二，結合微信、手機APP 等信息化手段進行網上備案，簡化備案流程，做好流程規范與設計。

8.嚴格實行分級診療制度。分級診療制度可以更加合理地配置各個層次的醫療資源，如果患者病情比較輕，則可到社區醫院治療。異地就醫醫保聯網結算主要是為了解決疑難病人、重大疾病，以及在異地長期居住、退休以后安置于異地人群的醫保問題。第一，劃分病情與病種，參保地醫保經辦機構要制定相應的備案規則，加強備案管理。如本地醫療機構無法診治，才準予異地轉診。第二，對于不符合上述要求，依然要求轉診的患者，可降低報銷比例。以醫保經濟杠桿保證分級診療的實施。

9.積極試點將門診納入異地醫保直接結算范圍。在我國，各地區之間的醫保政策保障水平、保障范圍有較大差異。因此，國家醫療保障局可以牽頭統一流程，統一規范，并在此基礎上開展試點；可以利用已有的異地住院結算平臺中的網絡信息系統、結算機制、成熟規范流程，減少改造與管理成本，避免重復建設。

三、結語

綜上所述，在醫保異地聯網結算工作開展過程中，要不斷明確各部門的職責，及時發現醫保異地結算中存在的問題，并尋找相應的對策，讓社會各界都參與醫保制度的建設中，促進社會和諧、穩定發展，保障人民的利益，不斷完善醫療制度。