兒童型輸液港在乳腺癌患者上臂港植入中的改良應用

張清霞，何彩紅，魏煥偉，隆建萍，寇桂香

（1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅衛生職業學院，甘肅 蘭州 730207）

上臂植入式輸液港是一種經上臂外周靜脈植入導管，輸液港座埋置于上臂內側的完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，2014年由耶魯大學醫學院的外科醫生提出[1]，2016年美國靜脈輸液護理學會（INS）首次提出手臂輸液港可以作為化療患者的靜脈通道選擇，因其并發癥發生率較低[2]且更方便保護患者的隱私[3]，在乳腺癌患者中的應用越來越廣泛。臨床應用中為提高植港成功率、增加患者舒適度及降低并發癥，不斷探索改進輸液港植入部位及方法[4-5]。小兒靜脈輸液港具有靜脈導管管徑較細、導絲和可撕脫導入鞘較短、導管規格等同于微插管鞘等優點，本研究將小兒靜脈輸液港改良應用于乳腺癌患者上臂港植入中，取得良好的臨床應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取隨機對照試驗，選取2018年8月—2019年10月經上臂靜脈植入輸液港的乳腺癌患者114例，均為女性，年齡29～66歲，平均（38±1.452）歲；輸液港植入靜脈選擇貴要靜脈104例、頭靜脈3例、肱靜脈7例。隨機分為試驗組和對照組，各57例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）確診為單側乳腺癌；（3）血常規、出凝血時間、D-二聚體值無異常；（4）上肢血管超聲檢查無異常。排除標準：（1）預穿刺部位有手術、外傷、放射治療史等皮膚損傷情況；（2）擬植入靜脈有靜脈炎或靜脈血栓形成史；（3）對導管所含成分過敏。

1.2 植港方法

1.2.1 輸液港植入采用醫護合作模式 由1名醫生和2名護士合作，操作醫生為經過輸液港植入培訓取得合格證的外科醫生，2名護士均取得PICC置管資質，且至少1名護士取得輸液港植入合格證書，護士完成靜脈導管穿刺全程，醫生負責上臂皮下輸液港座植入。

1.2.2 用物準備 中心靜脈置管穿刺輔料、縫合器械、超聲儀、心電監護儀、微插管鞘、“貝朗”輸液港套件（見表1）及消毒液、肝素等。

1.2.3 操作方法（1）評估血管，預測導管放置長度，標記穿刺點及港座植入路徑和部位，在超聲引導下成功行靜脈穿刺，順利送入微導絲，打開輸液港備用，送入微插管鞘。（2）對照組采用OTW（經導絲植入）植入技術，在移除微導絲和血管擴張器后，沿微插管鞘緩慢送入150 cm J型導絲到合適長度，助手護士從J型導絲尾端送入5Fr導管至一定長度，由操作護士送導管至預測長度，同時助手護士撤出導絲；試驗組采用改良植入技術，用左手壓迫血管鞘上方，右手將擴張器與導絲一同撤出，不再植入150 cm J型導絲，直接從微插管鞘處植入兒童型4.5Fr導管，送至預測量長度，抽回血，確定導管在血管內。（3）兩組均通過生理鹽水導電法確認導管尖端位置，植管成功。（4）協助醫生在上臂皮下埋入輸液港座并連接導管，抽回血確認導管暢通，用可吸收線縫合皮下組織，用無菌敷料包裹。

表1 輸液港工具比較

1.3 觀察指標

1.3.1 一次性送管成功率 指通過微插管鞘第一次送導管至上腔靜脈與右心房的交界處，送管順利通暢，無導管異位及送管困難等并發癥發生。

1.3.2 操作時間 從操作護士上臂靜脈穿刺開始至醫生植入港座切口縫合結束，完成整個操作所需要的時間。

1.3.3 疼痛程度 從穿刺靜脈開始至送入導管的操作過程中，患者出現的最大疼痛度，運用數字疼痛評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）作為評估工具，將疼痛程度用0～10分共11個數字表示，0表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，由患者選取相應數字表示其疼痛程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，所有檢驗均采用雙側檢驗，計量資料采用（±s）進行統計描述，計數資料采用頻數或構成比進行統計描述；組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次性送管及植港成功率的比較（見表2）

表2 兩組一次性送管情況[n（%）]

結果顯示：兩組的一次性送管成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組植港操作時間比較（見表3）

表3 兩組植港操作時間（±s，分）

表3 兩組植港操作時間（±s，分）

組別對照組試驗組n 植港操作時間57 57 χ2 P 44.00±10.990 24.57±9.589 4.984 0.001

結果顯示：兩組置港操作時間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組疼痛程度的比較（見表4）

表4 兩組疼痛程度比較（n）

結果顯示：兩組患者植入過程中的疼痛程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 優化選擇輸液工具，有效降低并發癥

對輸液工具的了解和應用是靜療護士必備的能力之一，劉春麗等[6]也有報道，有必要改進輸液港套件內物品配備，以便臨床操作選擇。2016年美國輸液治療實踐標準指出，與小直徑的經外周穿刺的中心靜脈導管相比（例如4Fr），5Fr和6Fr的導管在癌癥患者體內更易導致深靜脈血栓形成。本研究試驗組選擇兒童型輸液港（4.5Fr）且滿足患者治療需要的導管，對有效降低并發癥的發生顯得極其重要。另外，導絲是植入導管的重要媒介，對照組使用的J型導絲長達150 cm（試驗組導絲長度50 cm），導致醫務人員操作不便，過長在操作過程中易造成污染，可能導致導管相關性感染的發生。本研究對照組有1例置換導絲的過程中污染導絲，最終以備用導絲完成植港。試驗組采用的兒童型輸液港，未使用J型導絲送入導管，滿足穿刺需要的同時保證了穿刺過程中的無菌原則，在預防導管相關感染中有重要意義，也使得操作更加便捷。

3.2 優化操作流程，節約人力，提高工作效率

本研究試驗組對經導絲植入技術進行了改良，直接從血管鞘處植入導管，不再置換J型導絲來支撐導管送入，兩組的一次送管成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。此種改良方法優化了操作流程，減少了操作步驟和反復置換導絲的頻率，進而降低了導絲對血管內膜損傷的風險，同時預判植港中可能出現的送管困難，可用原套件（50 cm的J型導絲）輔助送管，保證導管植入成功。試驗組類同于PICC導管置入，操作過程1名護士即可完成，節約了人力。本研究結果顯示，兩組患者操作時間相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。此方法大大縮短了操作時間，提高了工作效率。

3.3 兩種技術的相互融合為患者提供安全保障

本研究中試驗組上臂港植入過程中，植入導管的操作過程完全等同于PICC置管，因此，對于從事PICC置管的護士而言，在上臂港植入的操作中，護士可以憑借熟練的PICC置管技術順利完成上臂港導管植入。兩種技術的相互融合，更好地體現了護理人員的價值，為患者提供了安全保障。