灰區淋巴瘤1例并文獻復習

劉娟

患者，女，61歲，因“發現左側腋窩包塊2月余”入院。入院前2月余，患者發現左側腋窩包塊，按壓疼痛，無紅腫，有盜汗、消瘦，無發熱，后包塊逐漸增大，于當地醫院行左側腋窩包塊切除，淋巴結活檢：考慮惡性淋巴瘤(圖1)。免疫組化染色：CD30(+)、CD15(+)、LCA(±)、EBV(+)、CD20(+)、PAX-5(+)、TdT(-)、ALK(-)、CK(±)、GrB(-)、S-100(-)、CD3(-)、Ki-67(約80%+)。EBV原位雜交：EBER(-)。結合HE及免疫組化結果診斷為灰區淋巴瘤。為進一步診治來我院。既往無特殊疾病史及腫瘤家族史。入院時查體：左側腋窩見一長約5 cm手術瘢痕，愈合良好，可觸及約10 cm×9 cm腫大淋巴結；左側頸部可觸及多個腫大淋巴結，最大約2 cm×2 cm，質中，界清，活動可，有壓痛，余淺表淋巴結未及。胸部CT：(1)左腋窩多發軟組織密度結節、團塊影，考慮腫大淋巴結；(2)右肺下葉磨玻璃密度結節，左肺少許斑片狀影。淺表淋巴結及腹腔彩超：雙側腋窩(右側1.5 cm×0.7 cm，左側12.8 cm×1.2 cm)、腹股溝(最大2.6 cm×0.7 cm)及左側頸部實性結節(最大1.7 cm×1.2 cm)脾內低回聲結節。骨髓涂片：增生性骨髓象，幼稚淋巴淋細胞0.5%。骨髓流式細胞學：未見異常。2016-03-23開始給予第1療程DA-EPOCH方案化療[依托泊苷(VP16)60 mg，長春新堿(VCR)0.4 mg，吡柔比星(THP)16 mg，上述三藥混合持續靜滴d1～d4，環磷酰胺(CTX)0.8 g，d5，地塞米松(DEX)10 mg，d1～d5)]。此后按體表面積行DA-EPOCH方案化療7個療程，共8個療程。化療結束后門診隨訪，至今完全緩解。

圖1 淋巴結活組織檢查病理表現(HE染色，×100)

討 論灰區淋巴瘤是一類發病率較低的淋巴瘤，是2008年世界衛生組織(WHO)在造血與淋巴組織腫瘤分類中新增列的一類B細胞淋巴瘤。2020年NCCN指南定義灰區淋巴瘤為介于彌漫大B細胞淋巴瘤和經典霍奇金淋巴瘤(CHL)之間不能分類的B細胞淋巴瘤。其形態學表現：通常比原發性縱隔大B細胞淋巴瘤(PMBL)細胞更大及更具多形性，有時類似腔隙或霍奇金樣細胞，不伴中性粒細胞浸潤性，常伴壞死。其免疫表型為CHL和PMBL之間的過渡特征，CD30、CD15、CD20、CD79α常呈陽性，EBV(-)，轉錄因子PAX5、OCT2、BOB.1常呈陽性，Bcl-6不同程度表達，CD10、ALK為陰性，若形態上與PMBL相近，缺乏CD20，CD15(+)則提示灰區淋巴瘤，若形態上與CHL相近，CD20或其他B細胞標記物強陽性以及缺乏CD15，亦提示灰區淋巴瘤。迄今為止，灰區淋巴瘤尚無標準有效的治療方案，預后差。目前多采用侵襲性淋巴瘤治療方案，但總體化療緩解率較低。有報道應用CHOP、DICE方案治療2例灰區淋巴瘤患者，最終因疾病進展死亡[1]。王磊等[2]報道16例灰區淋巴瘤患者，僅4例經治療后獲得完全緩解。目前DA-EPOCH方案對于高級別淋巴瘤患者治療效果較好。此例灰區淋巴瘤患者經DA-EPOCH方案化療4療程后評估為部分緩解，8療程結束后評估為完全緩解，隨訪至今存活。Evens等[3]報道，CHOP或DA-EPOCH方案聯合或不聯合美羅華(R)治療灰區淋巴瘤較ABVD方案具有更好的預后。Pilichowska等[4]推薦將R±CHOP或R±DA-EPOCH方案列為灰區淋巴瘤的一線治療方案。目前灰區淋巴瘤的治療方式仍以聯合化療、放療及骨髓移植為主。但對灰區淋巴瘤患者可嘗試新的治療方案，如靶向藥物。Tanaka等[5]報道，PD-L1在灰區淋巴瘤的表達與霍奇金淋巴瘤具有相似性，而檢查點抑制劑治療霍奇金淋巴瘤具有較好的效果，因此，可嘗試使用檢查點抑制劑來治療灰區淋巴瘤。此外，還可以嘗試使用CD79a抑制劑、新一代的CD20抑制劑或是用于治療其他類型B細胞淋巴瘤的相關新藥，以便尋找到更多治療灰區淋巴瘤有效的治療方案。