睪丸精原細胞瘤MRI表現及其鑒別診斷

龍德云，舒 亮，葉孝乾，張國強

睪丸精原細胞瘤是一種起源于睪丸原始生殖細胞的低度惡性睪丸腫瘤，可發生于正常位置睪丸和隱睪，好發于中青年。睪丸腫塊位置表淺，結合臨床病史和超聲檢查，大部分能夠得到診斷；但MRI在腫塊定位、診斷的準確性以及顯示周圍情況方面更加有優勢。有研究顯示，MRI能較準確評估睪丸腫瘤的病理類型，準確率為92.3%[1]。本研究回顧性分析19例經手術和病理證實的睪丸精原細胞瘤，對其MRI表現進行分析，旨在提高對該病的診斷水平。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2007-01至2019-01在我院行MRI檢查，并經手術和病理證實的睪丸精原細胞瘤共19例，年齡24～64歲；病程2周～4年，以2周～4個月多見。臨床表現大多為無意中發現睪丸腫大，或睪丸腫痛、下墜感。

1.2 儀器與檢查方法 患者取仰臥位，毛巾置于陰囊下，可充分顯示陰囊且減少運動偽影。應用德國Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導磁共振機掃描，使用體部線圈，層厚2～4 mm，層間距2 mm，掃描序列包括T1WI及T2WI，脂肪抑制T2WI(T2WI+FS)，擴散加權成像(DWI)，表觀擴散系數(ADC)，掃描方位為軸位、失狀位及冠位。(TSE)T1WI:TR 789～997 ms,TE 9.3～12 ms；(TSE)T2WI:TR 3960～4380 ms,TE 94～95 ms；擴散加權成像(DWI)序 列：TR3007～6103 ms，TE 73～79 ms,采用b值為50 s/mm2，500 s/mm2,1000 s/mm2,并自動生成ADC圖。其中8例于靜脈注射對比劑多它靈(法國GUERBET公司生產)377 mg/ml(0.2 ml/kg)后采用軸位及冠狀位T1-VIBE-FS序列進行多期掃描，同時增加盆腔及中下腹部掃描。

1.3 圖像分析和判斷標準 由2名高年資醫師進行盲閱，主要觀察腫塊大小、形態、信號特點、強化表現、精囊與附睪累及情況和遠處轉移情況，并與手術病理結果對照，結合臨床資料對精原細胞瘤進行診斷分析。

2 結 果

2.1 手術和病理表現 19例病理診斷均為睪丸精原細胞瘤，其中2例為間變型精原細胞瘤。病理巨檢：腫瘤大多為結節融合狀、分葉狀團塊，質軟、質中或質嫩，邊界清楚，無包膜(圖1)。組織學表現:切面為灰紅、灰褐，呈魚肉樣，或表現為灰紅、紅、灰白、灰黃(圖2)；其中伴有斑片狀、大片凝固性壞死11例，出血2例。顯微鏡下(HE，×200)所見：腫瘤細胞被含有淋巴細胞的纖維束分隔成大小不一的巢狀或致密腺泡狀，瘤細胞大小均勻，排列緊密，胞漿豐富透明，核分裂像常見(圖3)。免疫組化：18例CD117、PLAP均表達陽性，14例D2-40表達陽性，5例P53表達陽性，3例TOPO-Ⅱ表達陽性，2例LCA表達陽性，1例GST-π表達陽性，Ki-67瘤細胞陽性率為30%～80%,其余無特殊。

圖1 右睪丸間變型精原細胞瘤伴條片狀壞死

圖2 左睪丸精原細胞瘤伴大片凝固性壞死

圖3 左睪丸精原細胞瘤

2.2 臨床表現 患者年齡24～64歲，平均38.6歲，位于右側陰囊13例，左側6例，主要表現為無明顯誘因發現睪丸進行性腫大，5例有陰囊脹痛下墜感，輕觸痛4例，無痛10例；觸診質硬表面結節感12例，表面光滑7例。1例患者一側睪丸精原細胞瘤切除9年后對側復發。

2.3 精原細胞瘤的MRI表現 19例睪丸精原細胞瘤MRI表現見表1，其中8例行MRI增強，腫瘤實質部分呈輕中度強化，壞死囊變區無強化，7例間隔強化明顯(圖4)。

圖4 睪丸精原細胞瘤MRI增強

表1 19例睪丸精原細胞瘤的MRI表現

2.4 附睪、精索、睪丸鞘膜積液及轉移情況 睪丸鞘膜積液7例，均呈淡黃色，附睪及精索未見累及，血管內瘤栓3例；術后常規檢查發現右腹股溝淋巴結轉移1例，后腹腔淋巴結轉移4例，肝臟多發瘤轉移1例。

3 討 論

3.1 病因、病理表現及臨床特點 精原細胞瘤是睪丸生殖細胞瘤最常見的腫瘤，占睪丸腫瘤的60%，好發于中青年男性[2]，本組患者平均38.6歲，與文獻[2]報道基本一致。臨床研究發現，精原細胞瘤常單側發生，發生于右側睪丸51.5%，左側睪丸46.2%，雙側睪丸同時發生僅占0.35%[3]。本研究發現，發生于右側睪丸68.4%，1例間隔9年后對側睪丸也發現精原細胞瘤，與上述報道略有差異。文獻[4]發現，超過80%的精原細胞瘤患者無特異性癥狀，多以睪丸無痛性增大為主要表現，少數出現睪丸疼痛和下墜感。王曉陽等[5]認為,陰囊內精原細胞瘤多發生患側睪丸鞘膜積液，患側腹股溝管內血管多較對側增粗；本研究發現，睪丸脹痛下墜感5例，輕觸痛4例，患側睪丸鞘膜積液7例，可能與本組睪丸腫塊直徑>4 cm病例較多和部分患者病程偏長引起慢性炎癥或出血、壞死有關。Trevino等[6]認為，腫瘤的大小和血管是否侵犯是預測精原細胞瘤臨床分期的主要依據，且腫瘤大于4 cm時轉移風險增加。本組19例中，手術病理發現血管內瘤栓4例；術后常規檢查發現右腹股溝淋巴結轉移1例，后腹腔淋巴結轉移4例，肝臟多發轉移瘤1例，腫塊均大于4 cm，與文獻[6]報道基本一致。睪丸精原細胞瘤體檢觸診多數腫塊質硬、表面結節感，部分觸診表面光滑。

3.2 MRI影像表現及病理基礎 精原細胞瘤一般為低度惡性腫瘤，本組19例精索及附睪切緣均陰性，主要表現為睪丸腫大，MRI表現以多發結節融合狀及分葉狀團塊居多；如文澤軍等[7]統計10例精原細胞瘤有8例呈多發結節狀；本研究中有9例呈多發結節融合狀，6例呈分葉狀團塊狀，4例呈圓形或類圓形。結節融合分葉狀病理基礎為：腫瘤細胞排列成小巢狀或不規則致密腺泡狀，各個腫瘤組織趨向相互融合；結節融合分葉狀可支持精原細胞瘤的診斷[8]。因精原細胞瘤巢細胞排列致密，含水量低于正常睪丸生精細胞，與正常睪丸高信號對比，腫瘤在T2WI+FS呈均勻低信號，部分病例可見條形更低信號纖維間隔；當腫瘤體積較大時可出現出血、壞死，增強掃描不均勻強化[9]；本研究中6例睪丸腫塊最大徑≤4 cm，13例腫塊最小徑>4 cm，白膜均完整，伴有斑片狀、大片凝固性壞死11例，出血2例。對照正常睪丸高信號，7例在T2WI+FS序列上呈均勻低信號，8例因腫塊最小徑>4 cm，內有出血、壞死呈以低信號為主的高低混雜信號，4例腫塊最小徑>6 cm，呈略高信號表現，與王岸飛等[10]報道的14例睪丸精原細胞瘤T2WI均表現均勻低信號有差異，可能與本組收集的睪丸腫塊體積較大所占比例較高有關。腫瘤細胞密集，高b值彌散受限，DWI腫瘤實性部分呈高信號，ADC圖呈低信號，本研究19例中，DWI呈高信號12例，呈高信號為主伴有斑片狀低信號7例；ADC圖呈低信號為主伴有條片狀高信號7例，呈均勻低信號12例；8例行MRI增強后實性部分呈輕中度強化，壞死囊變區無強化，其中7例見分隔樣強化，與文獻[9]報道有差異，可能與本研究增強MRI檢查病例較少有關，有待收集更多病例進行分析；也有研究認為纖維間隔強化是精原細胞瘤的特征性表現，其病理基礎是腫瘤纖維血管間隔[11]。免疫組化提示精原細胞瘤恒定表達PLAP、CD-117，部分表達D2-40、P53，TOPO-Ⅱ；有研究證實，CD117對精原細胞瘤準確度可達80%，敏感性超過90%[12，13]，本研究CD117、PLAP均表達陽性18例，D2-40表達陽性14例，P53表達陽性5例，TOPO-Ⅱ表達陽性3例；與上述文獻報道基本一致。

3.3 鑒別診斷 精原細胞瘤需要與以下病變鑒別：(1)睪丸淋巴瘤。好發于60歲以上患者，腫塊呈彌漫浸潤性生長，累及整個睪丸，T1WI、T2WI 均呈稍低信號，輕度強化，無邊緣及瘤內分隔樣強化，可雙側同時或先后發病，常伴有睪丸鞘膜積液或附睪、精索受累，常伴發其他部位淋巴瘤。(2)睪丸畸胎瘤。兒童多見，MRI較具特征性的表現是腫瘤內含脂肪信號及囊性成分，CT可見鈣化灶。(3)睪丸間質細胞瘤。可伴有激素內分泌癥狀，腫塊常發生于睪丸的外周部位，邊界清晰，周圍有較多的正常睪丸組織，血供豐富，增強后顯著強化[14]。(4)睪丸胚胎癌。青壯年多見，睪丸腫塊生長迅速，體積巨大，瘤體無包膜，界限不清，常有灶性出血和壞死，密度或信號不均勻，常有小片狀或條形鈣化，捫及腫塊質地堅硬，表面結節感，轉移的淋巴結融合成團塊狀，出現遠處轉移早，精索及附睪常受累，伴有AFP及HCG腫瘤標志物顯著增高。

綜上所述，MRI無輻射，可多方位，多參數、多序列成像，已成為睪丸腫塊影像檢查的一個有效補充；睪丸腫塊的術前診斷應根據腫塊的大小、形態、邊緣、信號特點、強化方式等綜合分析，總結影像學表現與病理之間的關系，可提高睪丸腫塊診斷的準確率；注重病理學診斷，及免疫組化檢查。